Un estudio sobre vólvulos del colon en la población urbana de Australia

Los vólvulos del intestino grueso son un causa poco frecuente de obstrucción intestinal en el mundo industrializado. Esta condición es mucho más común en el mundo en desarrollo, donde los vólvulos sigmoideos son responsables del 50% de todas las obstrucciones intestinales, en comparación con el 5% en el mundo desarrollado [1,2].
Los sitios habituales son el colon sigmoides, ciego, colon descendente y colon transverso, en orden decreciente de frecuencia. Este estudio revisa la experiencia en el Princesa Alexandra Hospital, un hospital público urbano de 700 camas en Brisbane, Australia, en un período de 10 años con la intención de determinar los resultados locales para esta condición.

Métodos

Se realizó un estudio retrospectivo de todos los pacientes que se presentaron con un vólvulo de colon desde 1991 hasta 2001. Las historias clínicas de los pacientes fueron obtenidas del departamento de registros médicos y se tomó nota de la presentación, método de diagnóstico, tratamiento y recuperación. Las complicaciones postoperatorias, incluyendo las recidivas, fueron registradas, así como la duración del seguimiento alejado y cualquier otro tratamiento ulterior.
 
Resultados

Un total de 49 pacientes con vólvulos colónicos se presentaron en el hospital durante el período de estudio de 10 años. Consistieron en 22 hombres y 27 mujeres. Veintinueve pacientes se presentaron con un vólvulo sigmoideo, 19 con un vólvulo cecal y 1 con un vólvulo del transverso. La edad promedio de los pacientes con vólvulo sigmoideo fue de 68 años y la de aquellos con vólvulo cecal de 63 años. La relación hombre-mujer fue de 1:0,6 para el vólvulo sigmoideo y de 1:3,8 para el cecal.

El síntoma más común del vólvulo sigmoideo fue la distensión (79%), seguido de dolor (58%) y falta de eliminación de gases y heces (55%), mientras que la mayoría de los pacientes con vólvulo de ciego se presentaron con dolor (89%). El diagnóstico de vólvulo sigmoideo fue hecho con radiografías directas de abdomen solamente, en el 66% de los casos. Cuatro de esos casos fueron confirmados mediante colon por enema con bario.

Siete casos fueron diagnosticados solamente con el colon por enema y dos durante la laparotomía. El diagnóstico de vólvulo cecal fue hecho en la laparotomía en 11 de 19 pacientes. Cinco casos de vólvulos cecales (26%) fueron correctamente diagnosticados con las radiografías directas de abdomen, con 2 confirmados mediante enema de bario. Tres casos fueron diagnosticados solamente después del colon por enema.

Veintidós de los 29 pacientes con vólvulo sigmoideo fueron manejados inicialmente mediante descompresión endoscópica (16 pacientes fueron tratados con sigmoideoscopía rígida solamente, 5 requirieron sigmoideoscopía flexible así como rígida y 1 paciente requirió una colonoscopía). Catorce pacientes fueron tratados exitosamente con esos medios. De los 8 enfermos en los que no se obtuvo mejoría, aún con la descompresión endoscópica, 7 fueron laparotomizados (2 procedimientos de Hartmann, 4 colectomías sigmoideas con colostomía y 1 sigmoideopexia). Un enfermo no fue operado por su mal estado y falleció 2 días después.

De los 14 pacientes tratados inicialmente con descompresión endoscópica exitosa, solo 2 fueron programados para colectomía sigmoidea posterior. De los 12 restantes, 6 no se presentaron nuevamente con recidiva. El seguimiento promedio fue de 30 días para 5 de los 6, que tenían una edad promedio de 86 años, mientras que el otro paciente, de 24 años, se perdió del seguimiento. Sólo 2 de los 6 pacientes residían en hogares para ancianos y, en conjunto, los 6 fueron manejados de similar manera. Los otros 6 enfermos que fueron manejados inicialmente de manera conservadora, recidivaron el vólvulo en un período promedio de 32 días, pero 1 tuvo 2 recurrencias dentro de los 30 días. Cuatro de esos pacientes recibieron operaciones de emergencia en su readmisión y 2 fueron tratados nuevamente con sigmoideoscopía rígida. El período global promedio del seguimiento fue de 84 días.

Las operaciones de emergencia para el vólvulo sigmoideo (incluyendo la presentación primera y las recurrentes) consistieron en 4 procedimientos de Hartmann, 9 colectomías sigmoideas con colostomía y 1 sigmoideopexia realizada para un vólvulo sigmoideo agudo.

Se halló gangrena de colon en 3 de 15 pacientes (20%) durante la laparotomía de emergencia por vólvulo sigmoideo. No se realizó ninguna anastomosis primaria. En las colectomías sigmoideas electivas (4 abiertas y 1 laparoscópicamente asistida), todos los pacientes tuvieron anastomosis primarias. La única sigmoideopexia fue realizada exitosamente en un paciente frágil de 82 años para acelerar su procedimiento operatorio.

Las complicaciones después de la cirugía del vólvulo sigmoideo incluyeron 5 problemas cardiorrespiratorios y 3 urinarios, 6 casos de íleo y 1 necrosis colostómica. No hubo fístulas anastomóticas ni recidivas después de la cirugía electiva. El promedio de seguimiento fue de 96 días. Hubo 5 muertes en todo el grupo con vólvulo sigmoideo, pero ninguna de ellas ocurrió en el grupo de cirugía electiva. Las 5 muertes fueron el resultado de embolia pulmonar, falla multiorgánica y neumonía.

De los 19 pacientes que se presentaron con vólvulo cecal, 1 se recuperó espontáneamente pero el resto fue sometido a cirugía de emergencia poco después de su admisión. Se realizaron 14 hemicolectomías derechas, con 12 anastomosis primarias y 2 con ileostomía terminal y fístula mucosa. Un paciente fue tratado con un tubo de cecostomía y 3 con cecopexia. Se halló gangrena de colon en 8 de 18 pacientes (44%) con vólvulo cecal.
Las complicaciones postoperatorias incluyeron 3 eventos cardiorrespiratorios, 1 insuficiencia renal aguda, 2 íleos, 1 dehiscencia de herida y 1 vólvulo de intestino delgado alrededor de la ostomía. No hubo filtraciones anastomóticas ni recidivas. Un paciente falleció después de una hemicolectomía derecha con ileostomía terminal debido a un mieloma múltiple y falla multiorgánica.

El caso del único paciente con un vólvulo del transverso fue diagnosticado mediante colon por enema y recibió una descompresión colónica de emergencia. Luego fue tratadado con colectomía transversa como procedimiento electivo al mes y no presentó complicaciones después de 2 años de seguimiento.

Discusión

Los vólvulos del intestino grueso son una forma rara de obstrucción colónica en el mundo industrializado, pero son mucho más prevalentes en el mundo en desarrollo. Los vólvulos ocurren cuando un asa de intestino y su mesenterio se doblan sobre un punto fijo en su base, especialmente en situaciones cuando un segmento grande y móvil del colon tiene una fijación mesentérica estrecha y fija, que p