Evaluación y diagnóstico | 18 OCT 06

Síncope: nueva guía de la AHA/ACCF

Nuevos aportes para la evaluación de los episodios de síncope elaborados por la AHA/ACCF.
Autor/a: Strickberger SA, Benson W, Biaggioni I, et al. Fuente: Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi Circulation. 2006;113:316-327.

En este tratado el término síncope queda esencialmente limitado a la isquemia cerebral transitoria que en su gran mayoría es de causa cardiovascular. El síncope, cuando es expresión de una patología cardíaca subyacente (arritmias, valvulopatías, miocardiopatías), está asociado con una elevada tasa de mortalidad. Por lo tanto, el objetivo principal ante un paciente que tuvo un síncope es determinar si tiene un riesgo aumentado de muerte. El algoritmo de la figura 1 indica los pasos a seguir ante un paciente con síncope.


Figura 1. Algoritmo de la evaluación y tratamiento del síncope. EEF: estudio electrofisiológico; DI: desfibrilador implantable; FE: fracción de eyección; RIS: registrador implantable subcutáneo.
 
Evaluación del paciente

Las causas de síncope son altamente dependientes de la edad. En los niños predominan las arritmias del tipo de síndrome de Wolff-Parkinson-White y síndrome de QT largo (LQTS). En el adulto joven el síncope más común es el neurocardiogénico por ortostatismo, cuadros de pánico, o relacionados con la tos y la defecación. En las personas de edad avanzada las causas más frecuentes de síncope son la estenosis aórtica, las arritmias, la embolia pulmonar y las miocardiopatías.

Historia clínica y examen físico

El interrogatorio es fundamental para diagnosticar la causa del síncope y en la mayoría de los pacientes la indagación de los antecedentes y la descripción de los síntomas conduce al mecanismo etiológico del síncope. Es de suma importancia conocer la medicación que toma el paciente para detectar agentes arritmógenos.

La presencia de convulsiones pueden ser tanto de etiología cardíaca como neurológica pura. La falta de pródromos sugiere preferentemente una causa cardíaca y con menos frecuencia un trastorno degenerativo como la enfermedad de Parkinson.

El antecedente de infarto de miocardio o de cardiopatía congénita sugiere que el síncope fue causado por una arritmia.

El antecedente de traumatismo de cráneo sugiere una causa neurológica del síncope, mientras que si los síntomas se presentan por giros de la cabeza, especialmente en el anciano, el síncope se puede deber a una hipersensibilidad del seno carotídeo.

La determinación de la presión arterial y la frecuencia cardíaca permiten diagnosticar la hipotensión ortostática, cardiopatías y arritmias. La palpación y auscultación del cuello pueden detectar frémitos y soplos de estenosis carotídea y la auscultación cardíaca, la existencia de valvulopatías. 

Los trastornos cognitivos, de la palabra, del campo visual, de la motricidad y de la marcha, indican una enfermedad neurológica.

Electrocardiograma (ECG).

El ECG es esencial para descartar arritmias que pueden causar síncope, tales como:

- Bradicardia sinusal.
- PR prolongado.
- Bloqueos de rama (sugieren enfermedad del nódulo sinusal o bloqueo AV intermitente completo).
- Síndrome de Wolff-Parkinson-White.
- Síndorme LQTS y de Brugada.
- Taquicardia ventricular, extrasístoles polifocales.

Cuando los síncopes son prácticamente cotidianos se debe realizar un estudio Holter. En ocasiones en que el dispositivo Holter no registra ninguna arritmia porque éstas ocurren en tiempos muy espaciados, se recomienda la colocación de un registrador implantable subcutáneo que puede ser activado por el propio paciente u otra persona mediante una consola de control remoto que lleva permanentemente en un bolsillo. El registrador implantable subcutáneo tiene una sensibilidad de casi el 90% para detectar arritmias cardíacas como factor causal de síncope.

Ecocardiograma

Si aún no se tiene un diagnóstico preciso, el ecocardiograma es de suma utilidad. Entre los
hallazgos que sugieren síncope con este método se encuentran:

- Valvulopatías.
- Embolia pulmonar.
- Cardiomiopatía hipertrófica.
- Anomalía de arteria coronaria, mediante la identificación o ausencia de un ostium por ecocardiografía intraesofágica.

Se agregarán las pruebas de esfuerzo en los pacientes con síncope sin causa evidente, especialmente si éste está relacionado con el ejercicio. En un adulto joven, la caída de la presión arterial o su falta de ascenso sugieren miocardiopatía hipertrófica o lesión de tronco de arteria coronaria izquierda. <

 

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