Oclusión vena retiniana | 21 JUN 06

Controversia en el tratamiento de la oclusión de la vena retiniana (Parte I)

El presente estudio tiene la finalidad de describir los distintos tipos de patologías oclusivas de la vena retiniana y analizar las posibilidades de tratamiento para cada una.
Autor/a: Srilaxmi Bearelly, MD; Sharon Fekrat, MD. Fuente: Comentario y resumen objetivo: Dr. Martín Mocorrea Int Ophthalmol Clin. 2004 Fall;44(4):85-102.
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Bibliografía
Desarrollo

La enfermedad oclusiva de la vena retiniana es la segunda patología vascular más frecuente en la retina, después de la retinopatía diabética. Se puede producir la oclusión de rama venosa retiniana (ORVR) o la oclusión de la vena retiniana central (OVRC). Se denomina  oclusión de vena hemirretiniana (OVHR)  aquella en la que la oclusión se encuentra ya sea en la vena retiniana superior o inferior. La incidencia de oclusión de vena retiniana en estudios demográficos varía entre 2 cada 1000 a 8 cada 1000 personas y aumenta con la edad.

La posibilidad de consecuencias oculares en la patología oclusiva venosa, tales como disminución de la visión por edema macular, hemorragia de vítreo y glaucoma neovascular, pueden reducirse mediante un diagnóstico y tratamiento precoz. Existen nuevos tratamientos en investigación que proporcionaran al oftalmólogo otras alternativas de tratamiento.

Oclusión de rama venosa retiniana

La interrupción del flujo sanguíneo en una rama de la vena retiniana central se manifiesta con una hemorragia intrarretiniana, dilatación y tortuosidad venosa, y a veces puntos algodonosos en el sitio comprometido.  Afecta a hombres y mujeres por igual y se produce con mayor frecuencia entre los 60 y 70 años de edad. Dado que la ORVR se produce casi siempre en el cruce arteriovenoso, puede estar originada por una enfermedad arterial subyacente.  Según algunos estudios el vítreo también podría jugar un rol de compresión en el cruce arteriovenoso, incrementando el riesgo de ORVR.

La pérdida de visión en los ojos con ORVR puede producirse debido al edema macular, la falta de perfusión macular, hemorragias intrarretinianas, neovascularización retiniana, hemorragia de vítreo y desgarro retiniano por tracción. Para evaluar la ORVR se realizan exámenes de fondo de ojo biomicroscópicos y angiografía fluoresceínica de alta resolución (AF). La angiografía fluoresceínica puede demostrar el alcance de la oclusión retiniana y también si la red capilar retiniana parafoveal en ojos con edema macular es isquémica.
Como los factores de riesgo asociados con la ORVR son la hipertensión sistmémica, diabetes, hiperlipidemia, glaucoma, tabaquismo y arterioesclerosis relacionada con la edad, debe prestarse atención y tratamiento a dichas afecciones. No es aconsejable el tratamiento anticoagulante en ojos con ORVR.

Las complicaciones que puede provocar la ORVR son: edema macular, no perfusión macular y hemorragia de vítreo por neovascularización.

La neovascularización de disco y/o retina puede producirse en los tres primeros años de la ORVR, generalmente aparece entre los primeros seis a doce meses. La neovascularización puede producirse aproximadamente en el 40% de los ojos no tratados con ORVR isquémica. De dicho 40%, cerca de 60% desarrolla hemorragias de vítreo. La incidencia de la neovascularización puede reducirse a 20% si se realiza fotocoagulación láser periférica. Se recomienda el tratamiento de fotocoagulación una vez que se comprueba la neovascularización, para disminuir la posibilidad de hemorragia de vítreo.

Si existe hemorragia de vítreo, puede utilizarse una ultrasonografía para descartar desprendimiento de retina u otras causas intraoculares del sangrado. Si no se detiene espontáneamente la hemorragia de vítreo en unos pocos meses, debe considerarse la vitrectomía pars plana con fotocoagulación endoláser por sector. 

En la etapa aguda (primeros 3 a 6 meses) de la ORVR, generalmente existe abundante hemorragia intrarretiniana que involucra la mácula y el centro foveal. En dichas circunstancias no se puede evaluar la perfusión vascular mediante AF porque la hemorragia no permite ver. En tal caso, deben controlarse los ojos cada 2 o 3 meses hasta que ceda la hemorragia y pueda realizarse la AF. En general entre la tercera parte y la mitad de los pacientes con ORVR recuperan una visión de 20/40 o más sin tratamiento. Cuando en la AF se observa edema  macular, pero no falta de perfusión capilar, se supone que la pérdida de visión se debe al edema macular. En dicho caso aproximadamente la tercera parte de los pacientes recuperan la visión espontáneamente. Sin embargo, los pacientes hipertensos o aquellos con disminución visual durante más de un año por edema macular difícilmente recuperen la visión en forma espontánea. El mejor método de diagnóstico en este caso es la tomografía de coherencia óptica.

Se recomienda esperar, por lo menos entre y seis meses para tratar el edema macular por ORVR con tratamiento láser. No debe realizarse fotocoagulación láser cuando hay hemorragia intrarretiniana abundante porque se corre el riesgo de dañar la capa de fibra nerviosa, produciendo fibrosis prerretiniana.

El tratamiento de fotocoagulación láser en grilla puede producir un afinamiento de la retina que hace que la vasculatura coroidal proporcione oxígeno a la retina interna, esto puede ayudar a la constricción autorregulatoria de la vasculatura retiniana en el área de filtración y así reducir el edema macular.
Se recomienda un seguimiento a los tres meses. Si persiste el edema y no mejora la agudeza se debe realizar una AF. De continuar la filtración de fluoresceína, puede ser necesaria una nueva sesión de fotocoagulación láser.

En cuanto a la vitrectomía, algunos estudios han demostrado un mejoramiento de la agudeza visual y reducción del edema macular con diversos resultados. Otra técnica es la descompresión quirúrgica de la vena en el cruce arteriovenoso mediante la separación de la arteria de la rama venosa y la disección de la adventicia común. La liberación de la presión en la vena mediante esta técnica puede servir para desalojar el trombo y restaurar el flujo venoso. Existen estudios que han demostrado que con esta técnica se obtiene una mejoría de la agudeza visual, se reduce la hemorragia intrarretiniana, se restaura la perfusión retiniana y en algunos casos se reduce el edema macular. Las complicaciones que se han informado incluyen defectos de la capa de fibra nerviosa, hemorragias y desprendimiento de retina.

El uso de triamcinolona intravítreo (suspensión corticoesteroide) en el tratamiento del edema macular diabético y la OVRC ha sentado un precedente para el tratamiento del edema macular en la ORVR. La inyección de corticoesteroide implica el riesgo de presión intraocular elevada, acelerar la formación de catarata y endoftalmitis estéril o infecciosa. Aún no se ha determinado el grado y magnitud de estas complicaciones ya que los estudios realizados tienen un período de seguimiento relativamente corto.

Conclusiones:

Las patologías oclusivas venosas en la retina ponen en peligro la visión con significativa morbilidad ocular debido al proceso natural que incluye edema macular y neovascularización. Un rápido diagnóstico e identificación de las complicaciones sirve para limitar la pérdida de visión. Existen nuevas modalidades terapéuticas que podrían proporcionar importantes alternativas de tratamiento en el futuro.

 

Comentarios

Usted debe ingresar al sitio con su cuenta de usuario IntraMed para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión. Si ya tiene una cuenta IntraMed o desea registrase, ingrese aquí