Riesgos del tratamiento | 14 JUN 06

Riesgo de conducta suicida en relación con los antidepresivos

El riesgo de conducta suicida es similar con amitriptilina, fluoxetina, paroxetina y dotiepina, y es mayor en el primer mes luego del inicio del tratamiento.
Autor: Jick H, Kaye JA y Jick SS  Fuente: Boston Collaborative Drug Surveillance Program, Boston University School of Medicine, Lexington, EE.UU.  JAMA 292(3):338-343, Jul 2004

En 1991 la Food and Drug Administration (FDA) trató el tema de la conducta suicida en relación con la fluoxetina, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) para tratar la depresión. Luego, los resultados de un metaanálisis de 17 estudios a doble ciego no mostraron asociación entre fluoxetina e incremento del riesgo de suicidio. Los autores de dos estudios epidemiológicos señalaron que el riesgo de suicidio en relación con el uso de fluoxetina no difería del observado con otras drogas antidepresivas. Más recientemente han surgido interrogantes similares respecto de la paroxetina.

En 2004, la FDA pidió a los fabricantes de diez drogas antidepresivas que incluyeran una sección donde se recomendara la observación de los pacientes adultos y pediátricos tratados con estas drogas para detectar agravamiento de la depresión o la aparición de ideación suicida.
Se han demostrado dos factores de riesgo para la conducta suicida, que incluyen un episodio anterior de esta conducta y la indicación de más de un antidepresivo (lo que reflejaría una depresión más grave o resistente al tratamiento). Por ello, los autores diseñaron un estudio de casos y controles para comparar el riesgo de conducta suicida asociado con el uso de amitriptilina, fluoxetina o paroxetina y dotiepina.

Métodos

El estudio se basó en la UK General Practice Research Database (GPRD), una base de datos médicos detallada de más de tres millones de personas del Reino Unido (RU), en un período mayor a diez años. La información incluida abarca las características de los pacientes, las drogas indicadas, los diagnósticos clínicos, las derivaciones a especialistas, las visitas al departamento de emergencias, las internaciones, los antecedentes y los datos del examen físico, entre otros. Los diagnósticos de conducta suicida, ideación suicida y suicidio fueron registrados por médicos generales sobre la base de toda la información disponible. En el RU, el médico general cuenta con un registro exhaustivo computarizado de la atención médica de cada paciente.

La población incluida en este estudio comprendió todas las personas a quienes se indicara al menos una vez amitriptilina, fluoxetina, paroxetina o dotiepina entre 1993 y 1999. Estas drogas fueron elegidas por ser las más indicadas en el RU en este período y por representar 2 clases farmacológicas diferentes: antidepresivos tricíclicos (ATC, amitriptilina y dotiepina) e ISRS (fluoxetina y paroxetina). En total se registraron 159 810 personas: 22.6% recibieron amitriptilina; 29.2%, dotiepina; 31.1%, fluoxetina y 22.2%, paroxetina. Del total, 6 976 tenían entre 10 y 19 años y 66% eran mujeres. El número promedio de antidepresivos prescriptos fue similar para cada droga, entre 4.6 a 4.8 por paciente.

Los consumidores de amitriptilina y dotiepina, 19% y 20%, respectivamente, recibieron al menos una prescripción para otro antidepresivo antes o después de su primera prescripción de ATC; para los usuarios de fluoxetina y paroxetina, la proporción de otros antidepresivos recibidos fue de 28% y 34%, respectivamente. Esto indica que las personas que recibieron los 2 ISRS del estudio presentaron aproximadamente 50% mayor probabilidad de modificación del tratamiento antidepresivo que los pacientes con los ATC. 

Los casos fueron aquellos con un primer diagnóstico de ideación suicida no fatal o intento de suicidio entre los 10 y 69 años entre 1993 y 1999; aquellos que recibieron al menos una prescripción para un antidepresivo dentro de los 90 días antes de la fecha del primer diagnóstico de conducta suicida (o fecha inicial); y aquellos con al menos 2 años de antecedentes registrados en GPRD antes de su fecha inicial.

Los controles pertenecieron a la misma población de base que los casos (pacientes con al menos una prescripción para una de las 4 drogas). Para cada caso, identificaron 4 controles (pacientes que no presentaron conducta suicida) comparados de acuerdo con la edad (dentro de 2 años), el sexo y la duración de los datos registrados en GPRD (dentro de 1 año). A los controles se les asignó la misma fecha inicial que la de los casos.

Los autores compararon el riesgo de conducta suicida entre pacientes que recibieron amitriptilina, fluoxetina o paroxetina en comparación con los usuarios de dotiepina (exposición de referencia). Con la información sobre el número de píldoras indicadas antes de la fecha inicial, estimaron el riesgo relativo de conducta suicida en pacientes que abandonaron el antidepresivo antes de esta fecha, en comparación con aquellos cuya prescripción de antidepresivos finalizó a partir de la fecha inicial. Además estudiaron la relación entre el intervalo de tiempo desde la primera prescripción de antidepresivos y la fecha inicial y el riesgo de conducta suicida. También fueron identificados los pacientes que se suicidaron y que recibieron al menos una prescripción de una de las 4 drogas analizadas, que fueron comparados con hasta 10 controles por edad y sexo.

Los autores emplearon regresión logística condicional para estimar el odds ratio (OR) e intervalo de confianza de 95% (IC) para la asociación entre exposición a las drogas e ideación suicida y suicidio, por separado, al emplear dotiepina como la exposición de referencia.

Resultados

El estudio incluyó 555 casos con un primer episodio de conducta suicida no fatal o ideación y 2 062 controles. Los casos de conducta suicida no fatal fueron predominantemente mujeres (65.4%); 75.3% tuvieron entre 20 y 49 años y 12.3%, entre 10 y 19 años; 85% presentaron intento de suicidio y 15%, sólo ideación suicida; 80% de los que intentaron cometer suicidio mostraron antecedentes de internación o evaluación en un departamento de emergencias y 5% fueron derivados a un psiquiatra; 30% de los que manifestaron ideación suicida fueron internados o evaluados en un departamento de emergencias, mientras que 55% fueron derivados a un psiquiatra.

El tiempo transcurrido desde el inicio del tratamiento antidepresivo se asoció fuertemente con el resultado. Los pacientes que comenzaron a tomar el antidepresivo 9 días antes de la fecha inicial, indicaron una probabilidad 4 veces mayor de presentar el primer episodio de suicidio (OR ajustado(ORa): 4.07); aquellos que habían iniciado el tratamiento entre 10 y 29 días previos a la fecha inicial mostraron casi 3 veces mayor probabilidad de presentar conducta suicida no fatal (ORa: 2.88); los sujetos que recibieron antidepresivos 30 a 89 días antes de la fecha inicial, indicaron 1 a 1.5 mayor probabilidad (ORa: 1.53). Esta asociación fue más marcada en relación con mayor edad. Sin embargo, no se modificó el efecto del tiempo desde el inicio del tratamiento por edad o droga antidepresiva.

El ORa entre amitriptilina, fluoxetina y paroxetina y dotiepina fue de 0.83, 1.16 y 1.29, respectivamente. No se observó modificación del efecto por edad o sexo. Entre los pacientes entre 10 y 19 años, el OR para conducta suicida no fatal fue de 0.9 (95% IC: 0.3 a 2.8) para amitriptilina, 1.3 (95% IC: 0.6 a 3) para fluoxetina y 1.7 (95% IC: 0.7 a 4.1) para paroxetina, en comparación con dotiepina, ajustado por tiempo desde el inicio de la terapia.

En los pacientes que iniciaron el tratamiento con antidepresivos 30 días o más antes de la fecha inicial, no se observó incremento del riesgo de conducta suicida no fatal en aquellos cuya última prescripción finalizara antes de la fecha inicial (abandono de la  medicación).
Diecisiete pacientes que se suicidaron recibieron una sola de las drogas dentro de los 90 días de la fecha inicial y no presentaron antecedentes de conducta suicida; 76% fueron hombres, 0% entre 10 y 19 años, 53% entre 20 y 39 años y 47% entre 40 y 69 años; 3 casos y 37 controles recibieron amitriptilina; 7 casos y 52 controles, dotiepina; 4 casos y 36 controles, fluoxetina y 3 casos y 32 controles, paroxetina. No se observó una asociación significativa entre antidepresivos específicos y riesgo de suicidio. El tiempo desde el inicio del tratamiento antidepresivo se asoció fuertemente con el resultado. Los pacientes que comenzaron el tratamiento 1 a 9 días antes de la fecha inicial presentaron 38 veces mayor probabilidad de cometer suicidio que aquellos que lo iniciaron 90 días o más antes de la fecha inicial.

Discusión

El riesgo de conducta suicida luego del inicio del tratamiento antidepresivo fue similar entre consumidores de amitriptilina, fluoxetina y paroxetina y de dotiepina. A su vez, este riesgo fue mayor en el primer mes luego del inicio de los antidepresivos, en especial durante los primeros 9 días. Esto quizá se deba a que el tratamiento antidepresivo podría no resultar efectivo de forma inmediata o a que estos pacientes presentan depresión más grave en ese momento. 

Aunque el riesgo de conducta suicida en pacientes que iniciaron paroxetina no fue significativamente mayor que el de aquellos tratados con dotiepina, la diferencia se aproximó a la significación estadística. La magnitud del riesgo relativo (1.29) es suficientemente baja, por lo cual el resultado podría deberse a confusión no controlada por gravedad de la depresión. Si los pacientes con depresión más grave tuvieran mayor probabilidad de recibir los antidepresivos de aparición más reciente en el mercado entre los evaluados (paroxetina), esto conduciría a mayor riesgo de conducta suicida en comparación con los que inician la terapia con una droga más antigua (dotiepina).

En este estudio –como en otros–, la depresión y la conducta suicida no fatal fue más frecuente en mujeres, pero el suicidio es más usual en hombres. Aunque no se observaron suicidios en personas entre 10 y 19 años tratados con antidepresivos, en la población global de GPRD, 15 personas de estas edades cometieron suicidio. En personas mayores, el suicidio en ausencia de depresión es, en proporción, menor.

No existiría diferencia sustancial en el efecto de las 4 drogas en personas entre 10 y 19 años. Además, concluyen los autores, luego de la interrupción de los antidepresivos, no existiría mayor riesgo de conducta suicida.

 

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