Diagnóstico y tratamiento | 26 JUL 06

Artritis reumatoidea

Actualización de métodos diagnósticos, pronóstico y tratamientos, incluyendo los agentes modificadores de la enfermedad modernos.
Autor/a: Dres. J. Adam Rindfleisch, Daniel Muller Fuente: Comentario y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti  American Family Physician. 72(6):1037. 15 de Setiembre, 2005
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Bibliografía
Desarrollo

La artritis reumatoidea (AR) se caracteriza por la inflamación persistente de la membrana sinovial articular. Con el tiempo, pueden aparecer erosión ósea, destrucción del cartílago articular y la pérdida completa de la integridad de la articulación. Por último, pueden afectarse sistemas orgánicos múltiples.

La AR es la artritis inflamatoria más común y que afecta al 0,8% de la población adulta en todo el mundo. El comienzo suele ocurrir entre los 30 y los 50 años. La AR es responsable de grandes gastos en salud con un gran impacto económico por el nivel elevado de deterioro funcional. Sin tratamiento, dentro de los 3 años de realizado el diagnóstico, el 20 al 30% de las personas con AR llegan a la discapacidad permanente.

Etiología y fisiopatología

La etiología de la AR no se conoce por completo. Existe evidencia de la interrelación compleja entre factores ambientales y genéticos. Los mellizos monozigotas tienen más del 30% de índice de concordancia para el desarrollo de AR y el 80 de las personas de raza blanca con AR expresan los subtipos HLA-DR1 o DR4. Ésta y otras regiones del Complejo Mayor de Histocompatibilidad pueden conferir susceptibilidad a enfermedades más graves a través de la presentación a las células T CD4+ de un péptido artrogénico específico.

La lesión articular de la artritis reumatoidea comienza con la proliferación de los macrófagos y fibroblastos en la membrana sinovial, a partir del incidente que desencadena esa reacción. Los linfocitos infiltran las regiones perivasculares y las células endoteliales proliferan. Más tarde, se produce la neovascularización. Los vasos sanguíneos de la articulación afectada comienzan a ocluirse con coágulos pequeños o células inflamatorias. Con el tiempo, el tejido sinovial inflamado comienza a crecer en forma irregular, formando un tejido invasivo que cubre la zona. Este pannus invade y destruye el cartílago y el hueso. Se liberan múltiples citocinas, interleucinas, proteinasas y factores de crecimiento, los que ocasionan una destrucción mayor de la articulación y el desarrollo de complicaciones sistémicas.

Factores de riesgo

Se ha comprobado que los factores siguientes se asocian con la aparición de AR: sexo femenino, antecedentes familiares de AR, edad avanzada, exposición a los silicatos y tabaquismo. El consumo de más de tres tazas de café por día (sobre todo el descafeinado) también pueden contribuir con su desarrollo. En cambio, el consumo elevado de vitamina D, té y el uso de anticonceptivos orales se asocian una disminución del riesgo de AR: Tres de cuatro mujeres con AR mejoran su enfermedad durante el embarazo, pero con frecuencia se produce la recurrencia luego del parto. Una revisión sistemática de 24 estudios no hallaron una relación entre los implantes de mama y los trastornos del tejido conectivo.

Diagnóstico

Presentación típica

El diagnóstico de AR es principalmente clínico. A menudo, los pacientes se presentan con dolor y tumefacción y varias articulaciones, aunque un tercio de ellos tiene presentación monoarticular o en pocas articulaciones. En la mayoría de los pacientes, los síntomas aparecen en semanas o meses, comenzando en una articulación y, con frecuencia, acompañado de anorexia, debilidad o astenia. Alrededor del 15% de los pacientes comienza con más rapidez, en días a semanas. El 8 al 15% de los pacientes tienen síntomas ya a los pocos días de iniciado un evento

En el 8 al 15% de los pacientes, los síntomas comienzan a los pocos días del evento desencadenante, como una enfermedad infecciosa. Las articulaciones más comúnmente afectadas son las que tiene una relación sinovial:cartílago más elevada. Las muñecas están casi siempre afectadas, como así las articulaciones interfalángicas y metacarpofalángicas proximales. Las interfalángicas distales y las sacroilíacas suelen quedar indemnes. Las articulaciones afectadas presentan tumefacción, dolor a la palpación y calor, pero, en general, no son eritematosas. Algunos pacientes sienten las manos “suculentas” como resultado del mayor flujo sanguíneo a las zonas inflamadas. Puede haber adenomegalias epitrocleares, axilares y cervicales. Con frecuencia, los músculos cercanos a las articulaciones inflamadas están atrofiados. La debilidad es habitual, y no está proporcionada al dolor. Hay envaramiento matinal durante 45 minutos a partir de que el paciente inicia el movimiento. Los pacientes tratan de mantener las articulaciones flexionadas para minimizar el dolor que provoca la distensión de la cápsula articular. Puede haber fiebre de pocos grados, fatiga, astenia y otros síntomas sistémicos, en especial en la presentación aguda.

Criterios diagnósticos

Los siete criterios de la American Rheumatism Association (ARA) para el diagnóstico de la AR son los siguientes.

Criterios de la ARA para la clasificación de AR:

-Envaramiento matinal: en las articulaciones afectadas; dura al menos 1 horas desde comenzado el movimiento.

-Artritis en 3 o más articulaciones

-Tres o más de las siguientes articulaciones con derrame articular o tumefacción de tejidos blandos: muñeca, IFP, MCF, codo, rodilla, tobillo, MTF.

-Compromiso de articulaciones de la mano: muñeca, MCF o IFP.

-Artritis simétrica

-Compromiso bilateral de 1 o más articulaciones: muñeca, IFP, MCF, codo, rodilla, tobillo, MTF.†

-Nódulos reumatoideos: nódulos subcutáneos alrededor de las articulaciones, superficies extensoras o prominencias óseas.

-Nódulos

-Factor reumatoideo positivo en el suero: valor predictivo, 95% o más.

-Signos radiográficos: radiografías de manos y muñecas con erosiones o pérdida de la densidad adyacentes en zonas adyacentes a las articulaciones afectadas.

IFP: interfalángica proximal; MCR: metacarpofalángica; MTF: metatarsofalángica.
†IFP, MCF y MTF no necesariamente tienen que presentar una simetría absoluta

En el paciente ambulatorio, puede ser difícil establecer el diagnóstico precoz mediante estos criterios. En la primera visita, el interrogatorio está dirigido a determinar el grado de dolor, la duración del envaramiento y la fatiga y las limitaciones funcionales. El examen físico es muy importante para encontrar las características antes mencionadas. 

Diagnóstico diferencial

La AR debe diferenciarse de otros trastornos como las artropatías infecciosas, las espondiloartropatías seronegativas y otras enfermedades del tejido conectivo como el lupus eritematoso sistémico, ya que pueden presentar síntomas similares.

 

Pruebas diagnósticas

Ninguna prueba diagnóstica confirma en forma definitiva el diagnóstico de AR. Sin embargo, dicen los autores, algunas de ellas pueden brindan datos objetivos que aumentan la certeza diagnóstica y permite seguir el control de la progresión de la enfermedad. El American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis (ACRSRA) recomienda la realización de recuento leucocitario, factor reumatoideo y eritrosedimentación o proteína C reactiva, como así estudios de función renal y hepática.

Tratamiento

La destrucción articular en la AR comienza a las pocas semanas del comienzo de los síntomas y el inicio precoz del tratamiento retarda la progresión de la enfermedad. Por lo tanto, dicen los autores, es muy importante hacer el diagnóstico e iniciar el tratamiento lo más pronto posible. El ACRSRA recomienda que los pacientes con sospecha de AR sean derivados dentro de los 3 meses de hincada la enfermedad, para confirmar el diagnóstico e iniciar el tratamiento con fármacos anti reumáticos modificadores de la enfermedad (ARME). El objetivo terapéutico es la preservación de la función articular y la calidad de vida, minimizando el dolor y la inflamación, la protección de las articulaciones y el control de las complicaciones sistémicas.

Farmacoterapia

En general, la farmacoterapia de la AR incluye antiinflamatorios no esteroides para el control del dolor, el uso selectivo de dosis bajas, por vía oral o intraarticular de glucocorticoides y, la iniciación de ARME. También pueden usarse otros analgésicos (no analizados en el original). En décadas pasadas, expresan los autores, el tratamiento farmacológico de la AR se basaba en un abordaje piramidal: alivio de los síntomas una vez establecido el diagnóstico y solo se cambiaba la medicación o se agregaba otra al progresar la enfermedad. Sin embargo, aclaran los investigadores, ahora se recomienda una “pirámide invertida”: se comienza con los ARME tan pronto como sea posible una vez hecho el diagnóstico, para retardar la progresión de la enfermedad. Este cambio de enfoque terapéutico es el resultado de varios hallazgos de la investigación: 1) el daño articular comienza precozmente; 2) los ARME brindan beneficios significativos cuando se administran precozmente; 3) los beneficios de los ARME pueden aumentarse cuando se usan en combinación; 4) han aparecido nuevos ARME con suficiente evidencia de efectos beneficiosos. Los pacientes con enfermedad leve y radiografías normales pueden comenzar el tratamiento con hidroxicloroquina, sulfasalazina o minociclina, aunque, acotan los autores, también es una opción el metotrexato. Los pacientes con enfermedad más grave o signos radiográficos deben comenzar el tratamiento con metotrexato. Si los síntomas no se controlan en forma adecuada, se puede recurrir a la leflunomida, la azatioprina o una combinación de metotrexato y uno de los agentes más nuevos.

Antiinflamatorios no esteroides (AINE): los AINE, los salicilatos o los inhibidores de la ciclooxigenasa-2 se aplican en el inicio de la AR para reducir el dolor y la tumefacción de las articulaciones. Sin embargo, dicen, debido a que no alterar la evolución de la enfermedad, no deben administrarse solos. Los pacientes con AR tienen un riesgo doble de sufrir las complicaciones más graves de los AINE que los pacientes con artrosis, y debe controlarse la aparición de síntomas gastrointestinales. Los inhibidores de la ciclooxigenasa-2 deben usarse con precaución por sus efectos

 

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