El desarrollo y evolución de episodios isquémicos cerebrales en pacientes con lesiones carotídeas, dependen del grado de autorregulación hemodinámica cerebral y del estado de las colaterales.

La oclusión carotídea bilateral severa representa alrededor del 10% de las lesiones carotídeas. Estos pacientes constituyen un grupo de alto riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) y de complicaciones posoperatorias en cualquier tipo de cirugía mayor.

En estos casos es importante conocer la hemodinámica intracraneal que se determina a través de la reactividad vasomotora cerebral (RVMC). Este estudio aporta información de la autorregulación de la circulación y del estado de la circulación colateral. La RVMC se determina con un Doppler transcranial y utilizando acetazolamida como vasodilatador y lo que se mide es la velocidad del flujo sanguíneo.

El objetivo de este estudio fue determinar y comparar la RVMC en las arterias medias cerebrales y vertebrales en pacientes con estenosis bilateral severa de las arterias carótidas internas.

Métodos

Se estudiaron 59 pacientes consecutivos con estenosis bilateral de las arterias carótidas internas >70%. En este grupo, 28 pacientes se encontraban sintomáticos por haber tenido un ACV sin secuelas o episodios de isquemia cerebral transitoria. Los 31 pacientes restantes carecían de síntomas.

Los estudios de tomografía computada revelaron un total de 26 infartos y 2 estudios normales en el grupo de los 28 pacientes asintomáticos y 8 infartos y 23 estudios normales en el grupo de los 31 pacientes asintomáticos.

La RVMC se determinó según las diferencias de porcentaje de la velocidad de flujo sanguíneo pico (VFSp) en cada arteria cerebral media y arteria vertebral en estado basal y luego de la inyección de acetazolamida utilizando Doppler transcranial.

Resultados

Los valores obtenidos respaldan la presencia de diferentes comportamientos hemodinámicos intracraneales entre los pacientes sintomáticos y los asintomáticos con oclusión bilateral de arterias carótidas de grado severo. Como puede verse en la figura, en los pacientes sintomáticos el porcentaje de aumento de la VFSp en respuesta al vasodilatador, es significativamente inferior (p<0,01) para la arteria cerebral media del lado sintomático que para la correspondiente del lado asintomático. En el caso de la arteria vertebral no hubo diferencias significativas entre ambos lados para los pacientes sintomáticos. Sin embargo, a diferencia de la arteria cerebral media, en el lado sintomático la VFSp de la arteria vertebral fue superior a la del lado asintomático. Esto está indicando que el polígono de Willis está compensando el menor flujo proveniente de la arteria carótida a expensas de la arteria cerebral. En los pacientes asintomáticos, no hubo diferencias significativas en la VFSp de ambos lados del cerebro, tanto para las arterias cerebrales medias como para las vertebrales. De todas maneras, en estos pacientes la VFSp fue significativamente superior a la de los pacientes sintomáticos, tanto para la arteria cerebral media como para la arteria vertebral.

Figura. Porcentaje de aumento de la reactividad vasomotora cerebral (RVMC) en pacientes sintomáticos y asintomáticos con oclusión bilateral severa de ambas arterias carótidas. (Ver la explicación en el texto). ACM: arteria cerebral media; AV: arteria vertebral.

Sobre la base de estos resultados se puede especular que los pacientes con estenosis carotídea bilateral severa se vuelven sintomáticos cuando tienen disminuida la RVMC, mientras que los asintomáticos poseen una capacidad de reserva cerebrovascular efectiva. Los resultados de este trabajo también destacan la importancia de las arterias vertebrales como mecanismo compensador en el polígono de Willis.

De todas estas observaciones se concluye que es muy importante la medición mediante eco Doppler transcraneal de la RVMC. Esta determinación permitirá detectar el paciente de alto riesgo con oclusión bilateral de las arterias carótidas respecto al de bajo riesgo y adoptar estrategias al respecto tales como el uso de shunt durante la cirugía carotídea o la resolución de las obstrucciones carotídeas antes de emprender una cirugía mayor.

Aspectos destacados

¿Qué se sabía del tema?
Se conocía que la oclusión carotídea bilateral de grado severo representa el 10% de las lesiones carotídeas y que estos pacientes tienen un mayor riesgo de ACV y de episodios isquémicos cerebrales.

¿Qué aporta el estudio?
Demuestra que la presencia o aparición de síntomas en estos pacientes depende de la RVMC, si ésta es escasa y no hay adecuada compensación a través de las arterias vertebrales o de una de las carótidas menos comprometida, el paciente es de alto riesgo y con mayor tendencia a ser sintomático.

¿Cómo se vincula a la práctica?
Es importante la medición de la RVMC mediante Doppler intracraneal para catalogar al paciente como de alto o bajo riesgo y obrar en consecuencia ante la posibilidad de efectuar cirugía carotídea, especialmente si el paciente deberá ser sometido a un procedimiento quirúrgico mayor por otra patología.