Etiología, diagnóstico y tratamiento | 03 MAY 06

Evaluación del síncope

El síncope es un síntoma de presentación compleja definido por la pérdida transitoria de la conciencia, que suele acompañarse por caída y recuperación espontánea.
Autor/a: Dres. Thomas H. Miller, Jerry E. Kruse Fuente: Comentario y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti Evaluation of Syncope. Am Fam Physician 2005;72:1492-500.
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Bibliografía
Desarrollo

Aunque es relativamente común, el síncope es un síntoma de presentación compleja definido por una pérdida transitoria de la conciencia, en general acompañado por caída y recuperación espontánea

El síncope debe diferenciarse muy bien de otras afecciones que pueden ocasionar pérdida de la conciencia o caída. Puede clasificarse en cuatro categorías:

· Mediado por reflejos

· Cardíaco

· Ortostático

· Cerebrovascular

En comparación con otras causas, las causas cardíacas de síncope se asocian con índices significativamente superiores de morbilidad y mortalidad. La evaluación del sincope comienza con el interrogatorio cuidadoso, el examen físico y el electrocardiograma (ECG). Los exámenes complementarios estarán relacionados con lo obtenido de la historia clínica. Los ancianos y los portadores de cardiopatías orgánicas o ECG anormales suelen requerir una evaluación cardiológico adicional, incluyendo el monitoreo electrocardiográficos, la ecocardiografía y la prueba de esfuerzo.

Una vez excluida la cardiopatía estructural, se realizarán las pruebas para descartar el síncope mediado por un reflejo neurogénico, como la prueba en una mesa que permite la inclinación (tilt test) y el masaje del seno carotídeo. Otros estudios como la tomografía computarizada, la resonancia magnética, la ecografía carotídea y transcraneana, y el electroencefalograma para detectar causas cerebrovasculares del síncope, deben reservarse para los pocos pacientes con síncope cuya historia indica un cuadro neurológico o que tienen signos o síntomas neurológicos focales.  

Aproximadamente 1 al 3% de las consultas en los departamentos de emergencia y el 6% de las internaciones están relacionadas con síncopes, mientras que el 20 al 50% de los adultos han experimentado uno o más episodios durante sus vidas. Más del 75% de las personas mayores de 70 años experimentará al menos un episodio sincopal, el 20%, dos episodios y un subgrupo pequeños, tres o más episodios.

Las características que definen al síncope son su comienzo rápido con pérdida transitoria de la conciencia, usualmente acompañado de caída, seguida de la recuperación espontánea, completa y rápida. Debido a que algunos pacientes usan el término mareos para describir estos cuadros sincópales, es importante definir con exactitud el cuadro y si se ha acompañado de pérdida de la conciencia.

El síncope debe ser diferenciado del vértigo, el coma, el ataque de caída, los mareos, la muerte cardíaca súbita y las convulsiones. El vértigo (sensación de movimiento) no se acompaña de inconciencia. El coma presenta pérdida de conciencia sin recuperación espontánea. El ataque de caída se caracteriza por una caída súbita sin pérdida de conocimiento ni pródromos, con recuperación inmediata.

Puede ser idiopático pero también puede corresponder a diferentes causas (enfermedad cardiovascular, osteofitos espondilóticos o quistes coloidales que bloquean las arterias vertebrales o los acueductos cerebrales en forma transitoria, accidente cerebrovascular vertebrobasilar). Los signos típicos de las convulsiones epilépticas son el fenómeno de lo “ya visto,” las lastimaduras de la lengua, sacudidas de los miembros o confusión posictal, pero sin los signos comunes del síncope, como la diaforesis prodrómica, las palpitaciones o la provocación luego de permanecer sentado o parado un tiempo prolongado. Aunque el 15% de los pacientes con síncope presentan sacudidas de las extremidades, faltan los otros síntomas típicos de las convulsiones.

La perfusion cerebral disminuida es común a todas las causas de síncope. El pasar de la posición supina a la erecta provoca un pasaje de 300 a 800 mL del volumen sanguíneo proveniente de la cavidad torácica hacia las extremidades. La autorregulación cerebrovascular asegura que el flujo sanguíneo cerebral continúe dentro de límites estrechos, independientemente de la presión arterial sistémica. Los adultos sanos toleran una caída de la presión sistólica hasta 70 mm Hg sin sufrir incidentes, pero los ancianos y los pacientes con hipertensión crónica son susceptibles al síncope cuando tienen una disminución relativamente pequeña de la presión sistólica.

Diagnóstico diferencial 

En el 13 al 31% de los pacientes, la causa del síncope queda sin diagnosticar, aun después de su evaluación. En esta revisión, se consideran cuatro causas de síncope: refleja (36 a 62%), cardíaca (10 a 30%), ortostática (2 a 24%) y, cerebrovascular (aproximadamente, 1%).




Causas mediadas por reflejos

El síncope mediado por reflejo posee tres variantes comunes: vasovagal (debilidad común), seno carotídeo y situacional. No se ha comprobado mayor riesgo de morbilidad o mortalidad cardiovascular asociado con el síncope de orden reflejo.

En las personas sanas, durante los cambios de posición, una serie de eventos neurohormonales complejos mantienen la perfusión cerebral. Normalmente, el retorno venoso disminuido y la consiguiente caída del llenado ventricular izquierdo provocan un aumento del tono simpático y una hipercontractilidad del ventrículo izquierdo. Sin embargo, explican los autores, la sensibilidad exagerada de los receptores ventriculares izquierdos puede generar una mala interpretación de la hipercontractilidad, como una sobrecarga de volumen y motivar falsamente la inhibición de la estimulación simpática y la promoción de la actividad parasimpática, dando como resultado hipotensión, bradicardia y síncope.

El síncope vasovagal posee tres fases diferentes: un pródromo, la pérdida de la conciencia y, una fase pos sincopal. Puede ser provocado por cualquier cuadro o situación precipitantes (estrés emocional, trauma, dolor, vista de sangre, posición prolongada de pie). El pródromo, caracterizado por diaforesis, malestar epigástrico, fatiga extrema, debilidad, bostezos, náuseas, mareos y vértigo, está provocado por el tono parasimpático aumentado y puede durar desde segundos a varios minutos. La caída o desaparición del estímulo puede abortar el episodio sincopal. La fase posterior (pos sincopal) puede durar horas o, en casos raros, días y puede incluir confusión, desorientación, nauseas, mareos y sensación general de enfermedad. Una fase pos sincopal prolongada puede estar asociada con causas más graves que la estimulación vasovagal y merece mayor evaluación.

El síncope del seno carotídeo puede sospecharse por haber aparecido luego de girar la cabeza, afeitarse o llevar un cuello ajustado, en particular en pacientes ancianos. Cuando en estos pacientes se presenta un estado presincopal, un síncope o caídas inexplicables, sin que se haya llegado a un diagnóstico mediante las investigaciones cardiovasculares o neurológicos aconseja practicar el masaje del seno carotídeo- 

Indicaciones
 
Sincope al girar la cabeza, afeitarse o usar un cuello ajustado, Cuando en pacientes ancianos hay estado presincopal, un síncope o caídas inexplicables, sin diagnóstico después de estudios cardiovasculares o neurológicos. 
 
Contraindicaciones

 
Infarto de miocardio reciente (3 meses últimos), ataque isquémico transitorio, o accidente cerebrovascular; fibrilación ventricular, taquicardia ventricular, soplo carotídeo
 
Equipo de monitoreo

 
Acceso Intravenoso, oxímetro de pulso, electrocardiógrafo
 
Personal requerido
 
Enfermera o técnico para monitorear presión arterial y pulso. Médico para el procedimiento
 
Procedimiento

 
Posición erecta; por convención, se comienza con la arteria carótida derecha; masajear has el borde superior del cartílago tiroideo, en el ángulo de la mandíbula; hacer 5 segundos de masaje longitudinal firme, aumentando la presión. No masajear ambas carótidas al mismo tiempo
 
Resultados positivos

 
Bloqueo auriculoventricular paroxístico o asistolia de 3 segundos de duración, o hipotensión arterial desde un basal de 50 mm Hg de sistólica o 30 mm de diastólica y la aparición de síncope o síntomas presíncope
 
El síncope situacional está relacionado con la micción, la defecación, la tos o la estimulación gastrointestinal. La historia hace el diagnóstico. El mecanismo implica una estimulación vagal similar además de un descenso en el retorno venoso asociado con la maniobra de Valsalva.

La neuralgia glosofaríngea es un síndrome doloroso raro que puede causar síncope. La deglución, la conversación, el estornudo y la palpación de puntos gatillo en las amígdalas, oídos, faringe y laringe producen estímulos dolorosos interpretados como un aumento de la presión en el seno carotídeo. Esto provoca la estimulación parasimpática y puede causar síncope. En raras ocasiones, la neuralgia del trigémino puede acompañarse de síncope siendo desconocido su mecanismo fisiopatológico.

Causas cardíacas
 
La coronariopatìa, la insuficiencia cardíaca congestiva, la taquicardia ventricular y la miocarditis pueden ser enfermedades precursoras de arritmia y síncope. Los pacientes con enfermedad cardíaca subyacente tienen mayor riesgo de cuadros sincopales recurrentes que otros pacientes con síncope. Los pacientes con síncope tienen más posibilidad de padecer coronariopatía o enfermedad cardiovascular y estar tratados con fármacos de acción cardíaca o antihipertensiva que los pacientes sin síncope. Los medicamentos que afectan la conducción cardíaca son una causa potencial de síncope, y las arritmias pueden aparecer a pesar de mantenerse dentro de los niveles sanguíneos no tóxicos. Comparado con los demás pacientes con síncope, los pacientes con síncope de origen cardíaco tiene casi el doble de riesgo de mortalidad por todas las causas y mayor riesgo de eventos cardiovasculares fatales y no fatales. Los pacientes con enfermedad cardíaca subyacente, en particular los ancianos, también tienen mayor posibilidad de requerir internación hospitalaria. Entre los motivos de internación de los pacientes con síncope, la causa cardíaca  solo cubre el 3% de los pacientes de esa categoría pero sin diagnóstico previo de cardiopatía.

Causas ortostáticas
 
La hipotensión ortostática consiste en una caída de la presión arterial a menos de 20 mm Hg de sistólica o 10 mm Hg de diastólica, dentro de los tres minutos de estar en posición de pie. La taquicardia mayor de 100 por minutos duran

 

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