Infecciones bacterianas en drogadictos

Introducción

El uso de drogas ilícitas es un problema sanitario en todo el mundo. Cerca del 5% de la población global (unos 200 millones de personas) usan drogas ilícitas. Una encuesta de Estados Unidos muestra que el 8,2% de la población (19,5 millones de personas) de 12 años o más ha utilizado dichas drogas en el mes anterior. La vía inyectable es una de las más peligrosas. Se calcula que en el nivel mundial existen unos 13 millones de drogadictos intravenosos, el 78% de los cuales reside en países en vías de desarrollo. 

Las infecciones se hallan entre las complicaciones más graves mientras que la drogadicción representa un papel importante en la transmisión del HIV, enfermedades de transmisión sexual y hepatitis viral.

Esta revisión resume la información reciente sobre las infecciones bacterianas asociadas con el uso de drogas y analiza las interacciones entre los drogadictos, las drogas de su preferencia y el método de administración que define la naturaleza de esas infecciones.

Epidemiología

La mayoría de las infecciones en drogadictos están causadas por la flora comensal del mismo sujeto, siendo el Staphylococcus aureus y las especies de estreptococos los patógenos más comunes. Los brotes entre los drogadictos causados por otros organismos menos comunes, como las especies clostridia y Pseudomona aeruginosas pueden indicar que se está usando una droga particular o depende del comportamiento del drogadicto. Las infecciones cutáneas y de los tejidos blandos son algunas de las más comunes. Su incidencia es difícil de estimar porque no son consultadas al médico.

La falta de cuidado con las inyecciones puede predisponer a la infección del tejido blando. Los drogadictos experimentados que ya no tienen venas aptas para la inyección, lo hacen por vía subcutánea o intramuscular. Estas vías aumentan el riesgo de infecciones de tejidos blandos. La inyección de “speedballs” (una mezcla de cocaína y heroína), realizada más frecuentemente y positiva para la infección por el HIV también se ha asociado con abscesos cutáneos. El uso de agujas sucias, la falta de higiene de la piel antes de la inyección y la costumbre de bombear y succionar durante la inyección también aumentan el riesgo de abscesos.

Como causa de infección, en California se constataron el S. aureus meticilina resistente (MRSA) aislado de la comunidad, como así en infecciones en presos, militares y homosexuales hombres que usan metamfetanima, sospechándose una diseminación clonal de la producción de toxina.

La endocarditis infecciosa aparece en 1,5 a 3,3 casos por 1000 drogadictos intravenosos por año. La infección en otros sitios, la colonización con S. aureus y el antecedente de endocarditis infecciosa aumenta el riesgo en los drogadictos. El riesgo es mayor con la cocaína, quizás por sus efectos vasoconstrictores o la mayor frecuencia de las inyecciones y la inmunosupresión que sufren los drogadictos sidosos.

Los drogadictos, que suelen ser fumadores o tener infección por HIV, tienen 10 veces más probabilidad de sufrir neumonía adquirida en la comunidad (NAC). El riesgo de tuberculosis (TBC) pulmonar (incluyendo los casos resistentes) es mayor, sobre todo por las condiciones de vivienda (promiscuidad, intemperie, concurrencia a locales de inyección [“shooting galleries”]), retardo en el diagnóstico, mal cumplimiento del tratamiento y la prevalencia de la infección por HIV o SIDA. La TBC y otros patógenos respiratorios también pueden ser transmitidos a través de la práctica conocida como “shotgunning” (aspiración e inhalación de una droga pasando el aire espirado posterior a otra persona en la boca), una práctica común entre los fumadores de crack. La cocaína inhalada también predispone a los drogadictos a las infecciones de las vías respiratorias superiores, incluyendo la sinusitis y, a veces, abscesos septales.

Existe una asociación particular entre las infecciones por clostridios y el uso de heroína de alquitrán, una forma de heroína producida en México. En 1990, hubo una epidemia de botulismo en las heridas en coincidencia con esta práctica. También hubo un aumento de los casos de tétanos. En 2003, en Inglaterra, los drogadictos se vieron contaminados por Clostridium tetani. En California, los usuarios de heroína de alquitrán también hubo casos de fasciitis necrotizante con shock tóxico por infección por C. Sordellii. En escocia, en 2000, se constataron infecciones por clostridios, incluyendo C. novyi y C. perfringens.

Patogenia

Las bacterias responsables de las infecciones en drogadictos son adquiridas y provienen de la flora comensal del sujeto o de organismos contaminantes de las drogas, adulterantes o del equipamiento para el consumo o la inyección.

El papel de la flora comensal

La mayoría de las infecciones bacterianas no pulmonares entre los drogadictos está causada por S. aureus o especies estreptococos. Estos sujetos pueden tener mayor colonización del germen en la nariz o la piel, quizás debido al daño sufrido en el epitelio nasal, secundario a la inhalación de la droga, o cutáneo, por la inyección, respectivamente. Tuazon y Sheagren demostraron que la endocarditis infecciosa en drogadictos internados era provocada por cepas de S. aureus  colonizadas en el sujeto. La escasez de higiene aumenta el riesgo de infección con flora comensal.
 
En un estudio de 1057 drogadictos intravenosos en Baltimore, se comprobó doble cantidad de abscesos en los drogadictos que nunca limpiaban la piel antes de la inyección. La inyección en sitios altamente colonizados, como la vena femoral, también aumenta el riesgo de infección por flora gram negativa. Muchas veces, los drogadictos rompen las cápsulas o los comprimidos en la boca antes de prepararlos para la inyección intravenosa. También “limpian” la aguja en la boca. En ellos, el riesgo de celulitis o abscesos por estreptococos orales o especies anaerobias es mayor.

Transmisión bacteriana por compartir el equipo de inyección

El equipo usado por los drogadictos también puede transmitir bacterias porque puede ser lavado solo con agua, saliva o agua del inodoro o sanitario. Esto ha sido comprobado en estudios de diversos países. Las bacterias halladas han sido S. aureus, MRSA, Streptococcus pyogenes

Transmisión mediante las drogas o sus adulterantes

La droga de elección y las técnicas de preparación pueden influir sobre el riesgo de infección con organismos particulares. La asociación entre la heroína de alquitrán y las infecciones por clostridios es un ejemplo. Los investigadores creen que esa heroína viene contaminada por esporas cuando son mezcladas con adulterantes como la metamfetamina o la estricnina) o diluidas (“cortadas”) con sustancias como la dextrosa o papel teñido. Aunque la heroína de alquitrán se calienta en agua antes de usarse, las esporas de clostridios sobreviven a la ebullición y aun más, pueden germinar.

El uso intravenoso de heroína de alquitrán causa esclerosis venosa y promueve la práctica de la vía subcutánea al perder las venas su viabilidad. La inyección repetida de droga en el tejido blando provoca isquemia y necrosis, creando un ambiente anaerobio favorable a la germinación de clostridios y elaboración de la toxina. El uso de “speedballs” puede potenciar la formación de abscesos y el crecimiento de organismos anaerobios.

Preparación de la droga

La manera particular de preparación de la droga puede predisponer al usuario a infecciones inusuales. La combinación intravenosa de pentazocina (un analgésico) y tripelennamina (un antihistamínico) conocido en inglés como “Ts and Blues” o TaBs, popular en Chicago en la década de 1970, se asoció con un brote de endocarditis infecciosa causada por P. aeruginosas. Los comprimidos son rotos y luego mezclados con agua corriente caliente antes de la inyección. A diferencia de las mezclas que contiene heroína, la mezcla era soluble y no requería calentamiento antes de la inyección. La asociación entre TaBs y la infección por P. aeruginosas se atribuyó a la presencia de P. Aeruginosas en el agua de la canilla usada con frecuencia para lavar las jeringas.

En Escocia, donde es común romper buprenorfina (un opioide) y temazepam (una benzodiazepina) entre los dientes para luego hacer la inyección lavada con saliva, se publicó una serie de casos con abscesos de la ingle por S. milleri.

Susceptibilidad del huésped

Además de la importancia de la higiene, las condiciones habitacionales, el trauma tisular, existen otros factores como la malnutrición y las afecciones coexistentes que puede alterar las defensas del huésped y exacerbar el riesgo de infección entre los drogadictos. La infección por HIV, y también la tasa de muertes, aumentan la susceptibilidad de las infecciones bacterianas en los drogadictos.

Manifestaciones clínicas

En general, la presentación clínica de las infecciones bacterianas en los drogadictos es similar a la hallada en personas no drogadictas.

Organismos respons