Revisión | 05 ABR 06

Tratamiento actual del cáncer de tiroides

Una revisión del diagnóstico y tratamiento del cáncer de tiroides.
Autor/a: Blankenship R, Chin E, Terris DJ. Fuente: Comentario y resumen objtivo: Dr. Ricardo Ferreira Am J Otolaryngol. 2005 Jul-Aug;26(4):249-60.

Theodor Kocher está considerado como el padre de la moderna cirugía tiroidea y sus trabajos pioneros sobre tiroidectomía produjeron una franca reducción de la mortalidad. Su discípulo, William Halsted fue el primero en describir el cáncer de tiroides.


Figura. Theodor Kocher (1841-1917, Suiza) recibió en 1909 el Premio Nobel por sus trabajos sobre fisiología, patología y cirugía de la glándula tiroides.

El cáncer de tiroides representa alrededor del 1,5% de los tumores y es responsable del 57% de todas las muertes por tumores endocrinos malignos. El más común de los tumores de tiroides es el carcinoma de células bien diferenciadas del cual forman parte el carcinoma papilar y el folicular (79% y 13%, respectivamente). Estos dos tumores tienen un pronóstico relativamente favorable con una supervivencia a los 2 años que supera el 80%. Una variedad infrecuente de carcinoma folicular es el carcinoma de Hurthle, con mayor tendencia a dar metástasis distales que el folicular y el papilar.
El carcinoma medular, el carcinoma anaplástico o indiferenciado y el linfoma primario, son variedades histológicas mucho menos frecuentes y de peor pronóstico que los carcinomas papilar y folicular. 

Cuadro clínico y estudios de laboratorio

A menudo el cáncer de tiroides se presenta como un nódulo indoloro a la palpación. La presencia de disfagia, disfonía, dolor y crecimiento rápido, deben generar la sospecha de tumor maligno, especialmente si el paciente es de sexo masculino y menor de 20 años. En general el carcinoma de tiroides no produce alteraciones funcionales de la glándula.
La existencia de antecedentes familiares debe hacer pensar en la variante histológica de carcinoma medular que puede ser hereditario. Una forma de carcinoma medular, es el síndrome MEN (múltiple endocrine neoplasia síndrome), que se caracteriza por múltiples tumores en las glándulas endocrinas como feocromocitoma o hiperparatiroidismo. 

Como factores de riesgo de carcinoma de tiroides se encuentran la tiroiditis de Hashimoto y la enfermedad de Graves o bocio, o sea que un paciente con alguna de estas patologías tiene un riesgo aumentado de desarrollar cáncer de la tiroides.
La presencia de adenopatía cervical constituye una alta sospecha de cáncer, aunque ciertas patologías como la tiroiditis de Hashimoto o la infección también se acompañan de adenopatía. Todos los pacientes con una lesión tiroidea deben ser sometidos a un examen de la laringe para evaluar la movilidad de las cuerdas vocales, que puede estar alterada aún en presencia de una voz normal.
Otros aspectos importantes son dureza del nódulo, escasa movilidad y circunscripción, y dolor a la palpación.

La presencia de hiperfunción o de hipofunción de la glándula es un indicio en contra de malignidad y en este aspecto los valores de tiroglobulina son útiles solamente como marcadores de recidiva de cáncer luego de una tiroidectomía total y ablación posoperatoria con radioiodo para el tratamiento del carcinoma bien diferenciado. Respecto a la búsqueda de carcinoma medular en el grupo familiar, los valores de calcitonina han sido reemplazados por la prueba más sensible y específica de mutación del RET proto-oncogen.

Estudios por imágenes. La ecografía provee información sobre la arquitectura y consistencia del nódulo (quístico o sólido), pero no puede distinguir entre una lesión maligna y una benigna. A pesar de estas limitaciones, la ecografía aporta mucha información sobre las dimensiones y extensión del nódulo, lo cual es útil como seguimiento clínico cuando es tratado por supresión, o para guiar la biopsia con aguja, especialmente cuando son nódulos profundos difíciles de palpar.

La centelleografía fue un estudio esencial hasta que se popularizó la biopsia por aspiración. Mediante el empleo de yodo radiactivo marcado, la centelleografía clasificó a los nódulos en fríos, tibios y calientes. Sin embargo, esta clasificación fue de poca utilidad para detectar el cáncer de tiroides, ya que no todos los nódulos fríos son malignos, ni todos los nódulos tibios son benignos.

Biopsia por aspiración. La biopsia

 

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