Se estima que, en los países occidentales, la dispepsia se presenta con una incidencia anual del 25% a 40% y es responsable del 2% a 5% de las consultas primarias. El abordaje inicial de esta enfermedad puede consistir en un tratamiento antisecretorio empírico, el tratamiento de prueba para detectar Helicopter pylori, la endoscopia temprana, etc. Algunos estudios aleatorizados demostraron que, en comparación con los antagonistas de los receptores H2, la endoscopia inicial seguida de un tratamiento directo se asocia con menor cantidad de días fuera de la actividad laboral. La evaluación endoscópica es esencial para la clasificación del trastorno del paciente como orgánico o funcional y, en la práctica médica vigente, con frecuencia es el primer estudio complementario en el tratamiento de un paciente con síntomas de dispepsia.
Los hallazgos endoscópicos fundamentales abarcan la úlcera péptica, la esofagitis por reflujo, la gastroduodenitis y el cáncer gástrico. En Italia, la endoscopia es el examen de elección para la mayoría de los médicos generales, que la prescriben en todos los pacientes con síntomas de dispepsia que no remiten bajo tratamiento con antiácidos o proquinéticos. En el ámbito de la asistencia primaria, esta elección se ve estimulada por su gran disponibilidad. Dada la accesibilidad económica de la endoscopia, en tanto que el sistema nacional de asistencia sanitaria cubre los costos total o parcialmente, la inmensa mayoría de los pacientes aceptan de buen grado la prescripción. Por lo tanto, los pacientes con dispepsia derivados al especialista en gastroenterología para la realización de una endoscopia forman una muestra amplia, representativa de la población general que presenta esta afección.
Lamentablemente, la endoscopia es un procedimiento invasivo con riesgo de complicaciones que, aunque pequeñas, pueden hacerlo inaceptable para algunos pacientes. Asimismo, en algunos países puede ser costosa e inaccesible. De ahí la importancia de identificar a los pacientes con dispepsia que con mayor probabilidad se beneficiarían de una endoscopia temprana. Se demostró que parámetros clínicos como los subtipos de dispepsia, la edad y los "síntomas de alarma" no son variables confiables de predicción de hallazgos endoscópicos patológicos en los pacientes dispépticos.
En tanto que el riesgo de cáncer se incrementa con la edad, algunas organizaciones recomiendan la endoscopia inmediata en todos los pacientes mayores de 45 años y con "síntomas de alarma". Respecto del abordaje óptimo de los pacientes jóvenes con dispepsia no complicada existe mayor incertidumbre, y la edad exacta en la cual se debería preferir la investigación inmediata al tratamiento empírico no se encuentra determinada.
Por medio de este estudio, los autores intentaron identificar los factores de riesgo que predicen el cáncer gastrointestinal superior en los pacientes con dispepsia no complicada, trataron de establecer la validez de estos factores de riesgo para identificar a los pacientes de alto riesgo y, por lo tanto, de perfeccionar las indicaciones para la endoscopia.
Material y métodos
En forma prospectiva y de la base de datos de distintos centros de asistencia primaria, se reunió la información endoscópica rutinaria sobre el tracto gastrointestinal superior correspondiente al período entre enero de 2000 y octubre de 2001.
Este estudio prospectivo comprendió a pacientes con diagnóstico de dispepsia, derivados para la realización de endoscopia. De acuerdo con el Consenso II de Roma, la dispepsia se definió como "dolor moderado a muy intenso e incomodidad centrada en el abdomen superior, de duración mínima de 2 semanas". En ausencia de síntomas de alarma y de consumo crónico de antiinflamatorios no esteroides (AINE), la dispepsia se definió como "no complicada"; además, se clasificó como tipo reflujo, úlcera, trastornos de la motilidad o inespecífica.
En forma previa a la realización de la endoscopia se solicitó a los pacientes que completaran un cuestionario con la edad, el sexo, las enfermedades y prescripciones asociadas, el consumo crónico de AINE, la infección por H. pylori, la presencia de síntomas de alarma, los antecedentes familiares de cáncer gastrointestinal o úlcera péptica, los antecedentes personales de úlcera péptica o cirugía abdominal y el tipo de dispepsia. Los síntomas de alarma considerados sugestivos de malignidad fueron la pérdida de peso reciente sin explicación, los vómitos recurrentes, la disfagia, la hematemesis o melena, la anemia y la masa palpable. En la base de datos, el endoscopista ingresó algunos de esos datos y los hallazgos diagnósticos inmediatos del examen.
En el estudio se incluyeron los pacientes con síntomas dispépticos que completaron la evaluación diagnóstica del esófago, estómago y duodeno. Los hallazgos se consideraron de tipo mayor si fueron compatibles con cáncer del tracto gastrointestinal superior.
Resultados
En total, en la base de datos se incluyeron 6 135 pacientes ambulatorios con dispepsia, con indicación de endoscopia del tracto gastrointestinal superior, de los cuales 3 508 fueron varones (57.2%) y 2 627, mujeres (42.8%), con una media de edad de 49.3 años. Cincuenta y ocho (0.9%) pacientes presentaron cáncer gastrointestinal superior y su media de edad fue significativamente mayor que la de los pacientes sin neoplasia (69.3 años, comparado con 49.1 años). Novecientos once pacientes refirieron 1 o más síntomas de alarma o fueron consumidores regulares de AINE. Por lo tanto, 5 224 pacientes tuvieron diagnóstico de dispepsia no complicada.
En este grupo, se identificaron 22 pacientes con cáncer sin síntomas de alarma. Entre ellos, sólo el 18.2% fue menor de 45 años. Dieciséis lesiones malignas correspondieron a pacientes del sexo masculino y sólo 6 a mujeres. La media de edad de estos 22 pacientes fue 63.6 años entre los varones y 72.7 años entre las mujeres, significativamente mayor que entre los pacientes sin patología maligna.
Dos pacientes presentaron carcinoma esofágico de células escamosas, 3 pacientes mostraron adenocarcinoma esofágico de Barrett y en 17 pacientes se diagnosticó adenocarcinoma gástrico. Los 2 pacientes con carcinoma esofágico de células escamosas indicaron enfermedad localmente avanzada al momento del diagnóstico; recibieron radioterapia y quimioterapia neoadyuvante y en uno de ellos se procedió a la posterior resección de la neoplasia. El otro rechazó la cirugía y presentó con posterioridad metástasis pulmonares. Todos los pacientes con adenocarcinoma de Barrett fueron sometidos a esofagectomía radical seguida de radioterapia y quimioterapia. Por último, de los pacientes con carcinomas gástricos, sólo 4 fueron irresecables o con metástasis al momento del diagnóstico. El resto fue sometido a resección quirúrgica, incluidos 2 casos de neoplasia temprana.
Este grupo de individuos representó a la población general. La media de edad de los pacientes con cáncer fue significativamente mayor que la de los pacientes sin patología maligna, y en los varones fue significativamente menor que en las mujeres. Siete de 8 cánceres se detectaron en varones mayores de 35 años, mientras que 6 de 8 se detectaron en mujeres mayores de 57 años. El análisis estadístico confirmó en forma concluyente que entre varones y mujeres existe una clara distinción en la edad liminar de detección de patología maligna del tracto gastrointestinal superior; la edad de corte entre los varones es 35 años y entre las mujeres, 56 años. Estos valores incrementan la predicción diagnóstica en 12%. Los autores demostraron que en los pacientes con dispepsia no complicada, sólo la combinación de la edad y el sexo pudo predecir el cáncer gastrointestinal superior. Todas las otras variables consideradas como posibles factores de riesgo no tuvieron valor predictivo.
Discusión
La dispepsia es un síntoma frecuente, persistente y de tratamiento costoso, por lo cual se requieren estrategias diagnósticas y terapéuticas en forma urgente. La endoscopia es el procedimiento de elección para la evaluación diagnóstica del tracto gastrointestinal superior, dado que es de fácil realización, confiable y superior desde el punto de vista diagnóstico. Su popularidad surge de la necesidad profesional de evitar la incertidumbre, dado que la dispepsia puede ser el síntoma de presentación del cáncer del tracto gastrointestinal superior. No obstante, dado que sólo en el 3% de los casos la causa de la dispepsia es cáncer esofágico o gástrico, a veces se prefiere el tratamiento antiácido empírico o la erradicación del H. pylori a la endoscopia inmediata. En realidad, ninguna estrategia -incluso la endoscopia temprana- ha demostrado ser más efectiva que el resto. En tal sentido, los autores destacan que la derivación a endoscopia de todos los pacientes con dispepsia es innecesaria y poco práctica, excepto en áreas donde su disponibilidad es amplia y los costos reducidos.
De acuerdo con algunos estudios recientes, la endoscopia del tracto gastrointestinal superior es innecesaria en el 75% de los jóvenes con dispepsia. En los países occidentales, el cáncer gastrointestinal superior es poco frecuente por debajo de los 45 años. Se recomienda la endoscopia inmediata en los pacientes ancianos, en aquellos que manifiestan "síntomas de alarma" y en los consumidores regulares de AINE. También podría indicarse en aquellos que no responden a la medicación antiácida empírica, en pacientes cuyos síntomas progresan durante el tratamiento y en los que presentan recurrencia de los síntomas luego de su finalización. En los sujetos con cáncer del tracto gastrointestinal superior, los síntomas de alarma son poco frecuentes (en este estudio, del 7.6%); sin embargo, son muy específicos. Cuando se presentan, las probabilidades de malignidad se incrementan en gran medida.
La edad indica una relación directa con el cáncer del tracto gastrointestinal superior; no obstante, su valor como factor de predicción es discutible. En las mujeres, su combinación con el sexo permitió elevar la edad liminar para la endoscopia. Esto podría disminuir la demanda de este estudio complementario, con la consiguiente reducción de los costos. Esta investigación demuestra que la edad de corte para la investigación endoscópica inmediata en las mujeres puede elevarse en forma segura y que en los varones debería disminuirse para detectar una proporción relevante de lesiones potencialmente curables. Los autores aseguran que la combinación de la edad y el sexo es una herramienta efectiva para la predicción del cáncer del tracto gastrointestinal superior en los pacientes con dispepsia no complicada.
En conclusión, una mejor selección de los pacientes con dispepsia de alto riesgo permitiría perfeccionar la indicación de la endoscopia. Los autores sugieren incrementar la edad de indicación de endoscopia inmediata en las mujeres con dispepsia no complicada y disminuirla en los varones. El sexo debería incluirse entre los criterios clínicos para la realización del procedimiento. Aunque la edad de corte óptima podría diferir regionalmente, los hallazgos del presente estudio sugieren que en la elección de la edad liminar de los pacientes con dispepsia no complicada, en la cual debería realizarse una investigación endoscópica inmediata, el sexo debería tenerse muy en cuenta.