La enfermedad renal crónica (ERC), se define como una reducción persistente de la tasa de filtrado glomerular o por la presencia de marcadores de daño renal como proteinuria. En este artículo se analizan los tipos de estudios que convienen hacer en el paciente con DM para la detección precoz o para prevenir la ERC.
Detección de la ERC en adultos con DM
Actualmente la National Kidney Foundation (NKF ) y la American Diabetes Association recomiendan estudiar a todos los adultos con DM tipo 2 para detectar proteinuria en el momento del diagnóstico de la DM y luego con una periodicidad anual. El método actualmente recomendado por la NKF es la relación albúmina (mg)/ creatinina (g) medida en una muestra de orina al azar, aunque se prefiere la primera muestra de la mañana.
La determinación de la albúmina como herramienta útil para detectar la nefropatía diabética se basa sobre la evolución de la lesión renal en la DM tipo 1. Luego de un comienzo brusco de la enfermedad caracterizado por polidipsia y poliuria y cetoacidosis, alrededor del 25-50% de los pacientes aumentan la tasa de filtrado glomerular y esto puede asociarse a un aumento de tamaño del riñón.
La excreción total de proteínas es normal, pero la albuminuria aumenta aunque aún no es registrable por la tirilla reactiva o dipstick (etapa de microalbuminuria). Luego de un período de 10-15 años, cerca del 80% de estos pacientes presentan proteinuria franca con disminución de la tasa del filtrado glomerular y evolucionan hacia la etapa terminal de enfermedad renal.
En el caso de los pacientes con DM tipo 2 y microalbuminuria, alrededor del 20% desarrollarán proteinuria franca y una proporción importante de pacientes con DM tipo 2 tienen disminuida la tasa de filtrado glomerular sin que aumente la albuminuria. En forma inversa puede haber microalbuminuria con parénquima renal normal.
Si solamente se investiga la excreción de albúmina en búsqueda de ERC, pueden pasar inadvertidos un número importante de pacientes que tienen enfermedad vascular renal o embolia de colesterol y no cursan con aumento de la excreción de albúmina.
Todos estos conceptos surgidos a la luz de numerosos trabajos determinaron que la NKF recomendara la determinación de la creatinina sérica, además de la excreción urinaria de albúmina, para estimar la tasa de filtrado glomerular y poder aumentar la capacidad de detección de ERC.
La enfermedad renal crónica puede preceder al inicio de la DM
Varios estudios recientes demostraron que hasta un tercio de los adultos con DM recién diagnosticada tenían ERC. Los estudios poblacionales demostraron un aumento escalonado en la frecuencia de ERC a medida que disminuye la tolerancia a la glucosa. Sobre una población de 6453 adultos de Estados Unidos sin DM, la frecuencia de ERC, definida como tasa de filtrado glomerular < 60 ml/min/1.73 m2), aumentó del 1,2% con niveles de glucemia en ayunas de 89-95 mg/dl, al 4% con niveles de glucemia en ayunas de 102 mg/dl.
Asociación entre el síndrome metabólico y la ERC
La intolerancia a la glucosa indica la presencia de un síndrome complejo conocido como síndrome metabólico que se caracteriza por tener 3 de los siguientes hallazgos: obesidad abdominal, alteración de la glucemia en ayunas, hipertensión, hipertrigliceridemia y bajo colesterol HDL. Los estudios de corte transversal demostraron una importante asociación entre el síndrome metabólico y la ERC. Una investigación epidemiológica sobre más de 6000 adultos de los Estados Unidos mostró una asociación escalonada entre la presencia de uno o más signos del síndrome metabólico y la existencia de ERC o microalbuminuria (figura).
Figura. Porcentaje de frecuencia de ERC y microalbuminuria según la ausencia de síndrome metabólico (indicado como 0 en la figura) o la presencia de 3 y 5 signos del síndrome metabólico. La diferencia respecto a la frecuencia de ERC y microalbuminuria entre las personas sin síndrome metabólico o con síndrome metabólico fue altamente significativa (P < 0,001).
Una explicación de este fenómeno estaría dada porque el aumento de peso produce a su vez un aumento en la carga de trabajo del nefrón con aumento de la tasa de filtrado glomerular a expensas de una mayor presión intracapilar. Si existe hipertensión, que es uno de los componentes del síndrome metabólico, el riesgo de ERC aumenta. La hiperinsulinemia también produce cambios estructurales en el riñón por acción directa o porque interactúa con los niveles de angiotensina II. Además, en el síndrome metabólico existe un estado proinflamatorio y protrombótico que también contribuyen al riesgo de ERC.
En resumen, debido al aumento de frecuencia de DM y obesidad, también existe un aumento de la ERC, por lo tanto es importante la detección precoz de alteraciones de la función renal para reducir el daño y prevenir el riesgo de ERC. Para lograr este objetivo hay que tener en cuenta las siguientes premisas: determinar la excreción de albúmina y el valor de creatinina en sangre en todo paciente con DM a partir del momento del diagnóstico y continuar con controles periódicos. Realizar estas mismas determinaciones en los pacientes con síndrome metabólico y en los individuos obesos aunque no presenten otros componentes del síndrome metabólico.