Evaluación del paciente adulto con debilidad muscular

La debilidad muscular es un trastorno común entre los pacientes que concurren al consultorio del médico de familia. Aunque la causa de la debilidad a veces puede ser evidente, a menudo no es clara, generando la confusión del médico y la frustración del paciente. El estudio  de esos pacientes incluye un examen completo y exámenes de laboratorio, radiológicos, electrodiagnóstico y anatomopatológicos.

Definiciones

Para determinar la causa de la debilidad muscular es necesario diferenciar la debilidad primaria de la fatiga o la astenia, afecciones comunes diferentes, pero que con frecuencia se superponen a la debilidad muscular. El término fatiga se refiere a la incapacidad de continuar haciendo una tarea luego de varias repeticiones; por el contrario, un paciente con debilidad primaria es incapaz de realizar la tarea desde el primer intento. La astenia es una sensación de cansancio o letargo en ausencia de debilidad muscular. Esta condición es común en personas con síndrome de fatiga crónica, trastornos del sueño, depresión, o enfermedades cardíaca, pulmonar o renal crónicas. Debido a que estas afecciones prevalecen en la población ambulatoria, a menudo los médicos de familia se encuentran más con pacientes que presentan astenia y fatiga que con pacientes afectados de debilidad muscular intrínseca.

Causas de astenia y fatiga

Enfermedad de Addison
Anemia
Ansiedad
Quimioterapia
Síndrome de fatiga crónica
Dolor crónico
Desentrenamiento/Sedentarismo
Estilo de vida
Deshidratación y trastornos electrolíticos
Depresión
Diabetes
Fibromialgia
Enfermedad cardíaca
Hipotiroidismo
Infecciones (como la influenza,
    virus de Epstein-Barr, HIV,
    hepatitis C, tuberculosis)
Medicamentos
Narcóticos
Síndrome paraneoplásico
Embarazo/posparto
Enfermedad pulmonar
Enfermedad renal
Trastornos del sueño

Lamentablemente, dice el autor, es difícil distinguir la astenia y la fatiga de la debilidad muscular primaria. Los pacientes suelen confundir los términos y la literatura médica a veces utiliza los términos en forma indistinta. Por otra parte, una condición del paciente puede ocasionar la progresión de un síndrome al otro; por ejemplo, la astenia en un paciente con insuficiencia cardíaca puede evolucionar hacia una debilidad muscular verdadera debido a la pérdida del entrenamiento. Por lo tanto, la fatiga y la astenia pueden coexistir con la debilidad, como sucede en los pacientes con esclerosis múltiple y depresión concomitantes. Debido a que la depresión es un cuadro tan prevalente, es muy importante tenerla en cuenta como posibilidad etiológica de los síntomas del paciente. 
 
La modalidad y la gravedad de la debilidad, junto con los síntomas, los medicamentos utilizados y los antecedentes familiares ayudarán al médico a determinar si la causa de la enfermedad es infecciosa, neurológica, endocrina, inflamatoria, reumatológica, genética, metabólica o, inducida por electrolitos o fármacos. En el examen físico se debe constatar la pérdida de fuerza y buscar patrones de debilidad y compromiso extramuscular. Si se sospecha una causa específica de debilidad, se solicitarán los estudios de laboratorio o radiológicos correspondientes. La electromiografía está indicada para confirmar la miopatía o evaluar una neuropatía o una enfermedad de la unión neuromuscular. Si el diagnóstico sigue sin esclarecerse, se solicitarán otros estudios de laboratorio, como la determinación de la hormona estimulante del tiroides (para evaluar las causas electrolíticas y endocrinas), la creatincinasa, la eritrosedimentación y los anticuerpos antinucleares, para evaluar las causas reumatológicas, inflamatorias, genéticas y metabólicas. Por último, para arribar al diagnóstico de muchas miopatías se requiere una biopsia. Muchas miopatías se diagnostican mediante el estudio anatomopatológico del tejido muscular, desde sus aspectos histológico, histoquímico y microscópico electrónico, además del análisis genético.

Diagnóstico diferencial

Las enfermedades que provocan debilidad intrínseca puede dividirse en varias categorías: infecciosa, neurológica, endocrina, inflamatoria, reumatológica, genética, metabólica, inducida por electrolitos y por fármacos. En los adultos, los medicamentos, las infecciones y las enfermedades neurológicas son las causas más comunes de debilidad muscular.

El alcohol o los corticosteroides puede provocar debilidad proximal con signos físicos y de laboratorio característicos. Los agentes infecciosos que con mayor frecuencia se asocian con debilidad muscular incluyen la influenza y el virus de Epstein-Barr.

Causas de debilidad muscular primaria y presentación

Fármacos
Alcohol: debilidad proximal (puede ser distal). Edad de comienzo y de diagnóstico variables Alteraciones mentales, telangiectasias; neuropatía periférica

Endocrinas

Insuficiencia suprarrenal. Generalizada. Edad de comienzo variable. Hipotensión; Hipoglucemia; pigmentación cutánea.

Exceso de glucocorticoides Proximal. Edad de comienzo variable. Jiba dorsal; estrías; osteoporosis

Hormona paratiroidea (hiperparatiroidismo secundario. Proximal, más en extremidades inferiores que en superiores. Edad de comienzo variable, adultos mayores. Usualmente asociada a comorbilidades (enfermedades cardiovasculares, diabetes)

Hormona tiroidea (hipertiroidismo). Proximal. Comienzo 40 a 49 años. Adelgazamiento; taquicardia; sudoración, perspiración; temblor

Hormona tiroidea (Hipotiroidismo). Proximal. Comienzo 30 a 49 años. Menorragia; bradicardia; bocio; relajación de reflejos tendinosos profundos retardada

Inflamatorias

Dermatomiositis. Proximal. Edad de comienzo variable, mayor incidencia con la edad, pápulas de Gottron, erupción heliotropo; calcinosis; enfermedad pulmonar interstitial; alteraciones motilidad gastrointestinal

Miositis por cuerpos de Inclusión.  Distal, en especial antebrazo y mano. Comienzo alrededor de los 50 años (raro antes de esa edad)

Disfagia; compromiso extramuscular

Polimiositis proximal. Edad de comienzo variable  Mayor incidencia con la edad, intersticiopatía pulmonar, trastornos de la motilidad gastrointestinal; es común la superposición con enfermedades reumatológicas

Reumatológicas
Artritis reumatoidea. Focal, periarticular. O difusa: inflamación de articulaciones simétricas en el adulto (en especial las pequeñas), sequedad de ojos y boca.
Lupus eritematoso sistémico. Proximal, erupción malar en el adulto; nefritis; artritis

Genéticas
Distrofia muscular de Becker. Cadera. Porciones proximales de piernas y brazos.
Distrofia cintura escapular y pelviana. Comienzo variable. Usualmente en porción proximal de miembros y músculos de las cinturas escapular y pelviana. Puede haber anormalidades cardíacas.

Distrofia miotónica tipo 1: más distal que proximal; pie en gota; afectación de temporal y masetero. Aparece en adolescencia y adultez. Anormalidades en la conducción nerviosa; retardo mental; cataratas; resistencia a la insulina.

Metabólicas
Enfermedades por depósito de glucógeno y lípidos; enfermedad mitocondrial. Proximal. Comienzo a edad variable; comunes: intolerancia al ejercicio y miocardiopatía

Causas infecciosas y neurológicas de debilidad muscular

Infecciosas

Virus de Epstein-Barr
HIV
Virus
Influenza
Enfermedad de Lyme
Meningitis (agentes múltiples)
Poliomielitis
Rabia
Sífilis
Toxoplasmosis

Neurológicas

Esclerosis lateral amiotrófica
Enfermedad cerebrovascular
Accidente cerebrovascular
Hematomas subdural/epidural
Enfermedades desmielinizantes
Síndrome de Guillain-Barré
Esclerosis múltiple
Neoplasma
Enfermedades neuromusculares
Botulismo
Sindrome miasténico de Lambert-Eaton
Miastenia grave
Intoxicación por organofosfato
Radiculopatías
Espondilosis cervical
Enfermedad discal degenerativa
Lesión de la médula espinal
Atrofia de los músculos espinales

El HIV es la causa menos común de debilidad muscular pero debe ser considerado en los pacientes con factores de riesgo o síntomas asociados. Las enfermedades neurológicas que pueden causar debilidad fi