Estrategias preventivas | 19 OCT 05

Rehabilitación cardíaca y prevención secundaria de la enfermedad coronaria

Actualización de las recomendaciones de la AHA en relación con los programas de rehabilitación cardíaca y un artículo recién publicado sobre la experiencia española.
Autor/a: Dres. Leon AS, Franklin BA, Costa F y colaboradores Fuente: Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention of Coronary Heart Disease] Circulation 111(3):369-376, Ene 2005
Desarrollo

Este trabajo actualiza las recomendaciones de la American Heart Association (AHA) de 1994 en relación con la rehabilitación cardíaca (RC). Brinda una revisión de los componentes que integran programas óptimos de rehabilitación y prevención secundaria, la forma de acercar los servicios a los enfermos y la racionalidad de dichas recomendaciones, con especial énfasis en el entrenamiento físico. Según los autores, la prevención secundaria es una parte esencial de la atención del paciente con enfermedad cardiovascular (ECV). La RC incluye intervenciones coordinadas y multifactoriales destinadas a optimizar el funcionamiento físico, psicológico y social del enfermo.

Simultáneamente intenta estabilizar, retardar, e incluso revertir, la progresión del proceso aterosclerótico subyacente, con lo cual se reduce la morbilidad y mortalidad. En 1994, la AHA estableció que la RC no debía limitarse a un simple programa de entrenamiento físico; debía contemplar también estrategias que redujeran, en lo posible, los factores modificables de riesgo cardiovascular. Desde entonces se publicaron pautas detalladas que claramente especifican cada uno de los puntos que integran la rehabilitación, entre ellos aspectos relacionados con la nutrición y el control agresivo de la hiperlipemia, hipertensión, sobrepeso, diabetes y tabaquismo, así como asesoramiento psicosocial y vocacional, físico y terapia farmacológica. Los candidatos para RC históricamente fueron pacientes que habían sufrido recientemente un infarto agudo de miocardio y los individuos sometidos a cirugía de derivación coronaria con injerto. Sin embargo, actualmente también se incluyen pacientes con cirugías coronarias percutáneas, los candidatos a trasplante de corazón y los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica estable, enfermedad vascular periférica con claudicación u otras formas de ECV. Los enfermos operados por patologías valvulares también son candidatos a RC.

Lamentablemente los programas de RC no se usan en forma óptima en los Estados Unidos; se estima un índice de participación de sólo 10% a 20% en los más de 2 millones de personas que podrían ser incluidos. Las mujeres, los pacientes de edad avanzada y los enfermos pertenecientes a minorías étnicas menos probablemente son derivados a RC; otros obstáculos incluyen la escasa motivación por parte del paciente, los problemas con el reintegro y las limitaciones geográficas (dificultades para acceder a los centros de RC). Con el objetivo de corregir estas fallas se crearon modelos alternativos al clásico hospitalario; por ejemplo, algunos de tipo domiciliario y comunitario. Sin embargo, aún se requiere más investigación para establecer con precisión la eficacia de estas nuevas estrategias.

Intervenciones en términos de actividad física

Además de las recomendaciones en relación con la prescripción de ejercicios aeróbicos y de resistencia existen pautas específicas para mujeres, pacientes de edad avanzada, enfermos con insuficiencia cardíaca crónica, sometidos a trasplante de corazón, sobrevivientes de accidente cerebrovascular y enfermos con claudicación inducida por enfermedad arterial periférica.

Seguridad

La seguridad de los programas establecidos en las recomendaciones ha sido bien establecida. La frecuencia de eventos cardiovasculares graves durante el entrenamiento físico supervisado es de 1/50 000 a 1/120 000 pacientes/hora de ejercicio. Por su parte, se dispone de procedimientos de clasificación que permiten identificar a los enfermos de más riesgo y que por ende deberían ser controlados en forma más estricta.

Efecto sobre la capacidad de ejercicio

El entrenamiento físico y las actividades físicas diarias regulares son esenciales para mejorar el rendimiento físico de un enfermo con patología cardíaca. Se considera que la actividad física supervisada durante 3 a 6 meses aumenta la captación máxima de oxígeno del 11% al 36%. Por su parte, el aumento del rendimiento físico mejora la calidad de vida y puede contribuir a que los sujetos de más edad vivan en forma independiente. Además, se acompaña de menor demanda de oxígeno con lo cual se eleva considerablemente el umbral de isquemia. Más aun, la mejoría en la fuerza muscular con la actividad física también reduce el producto de frecuencia cardíaca y presión arterial sistólica (PFP), con lo cual desciende la demanda de oxígeno durante las actividades cotidianas. Además, el mayor rendimiento cardiorrespiratorio disminuye sustancialmente la frecuencia de eventos cardiovasculares fatales y no fatales, independientemente de otros factores de riesgo. Estos beneficios también se presentan en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica.

Reincorporación laboral

Si bien la mejoría de los parámetros mencionados con anterioridad indudablemente contribuye a la capacidad laboral del enfermo, existen factores no relacionados con el rendimiento físico que parecen ser de gran importancia para que un paciente pueda volver a trabajar. Entre ellos cabe mencionar aspectos socioeconómicos, relacionados con el lugar del trabajo y el estado laboral previo. Los componentes educativo y vocacional de los programas de RC tienen en cuenta estos puntos en particular.

Efecto sobre el pronóstico de la ECV

Durante las últimas 5 décadas numerosos estudios mostraron una reducción de la incidencia de eventos cardiovasculares en personas físicamente activas. Los hallazgos avalan fuertemente el hecho de que la actividad física de intensidad al menos moderada reduce el riesgo de eventos coronarios. En otras palabras, la inactividad física representa un factor principal de riesgo cardiovascular.

En ausencia de estudios clínicos controlados y aleatorizados se efectuaron metaanálisis de pequeños trabajos para establecer la utilidad del entrenamiento físico. La revisión de 1994 de estudios realizados en las décadas del setenta y ochenta por la AHA reveló una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad total y cardíaca después de completarse la rehabilitación cardiovascular que incluía entrenamiento físico. Sin embargo, el índice de eventos cardiovasculares no fatales no se alteró significativamente. Empero, añaden los autores, cabe destacar que los sujetos evaluados en estos primeros estudios fueron predominantemente de bajo riesgo, de edad intermedia y hombres que habían sobrevivido a un infarto de miocardio. Las mujeres, los pacientes de edad avanzada, los individuos de minorías étnicas y los enfermos sometidos a procedimientos de revascularización

 

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