Profilaxis de la broncoaspiración perioperatoria

La aspiración pulmonar de contenido gástrico es una temida complicación de los procedimientos anestésicos. El primer caso documentado de muerte por aspiración de contenido alimenticio durante un acto anestésico tuvo lugar en 1862, sin embargo no fue hasta 1946 (1) cuando Mendelson describió la fisiopatología, las complicaciones y los factores de riesgo de la aspiración pulmonar. Desde entonces se ha convertido en una consideración extremadamente importante para la práctica anestésica y las publicaciones que han tratado distintos aspectos de esta complicación han sido numerosas. El objetivo de esta exposición es hacer una revisión de las medidas actuales de profilaxis más aceptadas.

2. EPIDEMIOLOGÍA

Muchos han sido los autores que han intentado determinar la incidencia, los factores de riesgo asociados y la morbimortalidad de este acontecimiento, sin embargo no existen numerosos estudios a gran escala que valoren estos aspectos (2). Las revisiones realizadas a principios de la década de los noventa documentaban que la utilización de fármacos específicos y la identificación de los factores asociados a la aspiración pulmonar habían determinado una notable disminución de la incidencia con respecto a las frecuencias al inicio del estudio de esta complicación (3,4).

No obstante, los resultados obtenidos en las más destacadas series permiten observar que en las últimas décadas no hay evidencias de que la incidencia de esta complicación anestésica haya cambiado cuantitativamente. Sin embargo, si consideramos las características de la población intervenida quirúrgicamente teniendo en cuenta la edad cada vez más avanzada de los pacientes y el grado crítico de muchos de ellos sería esperable encontrar una mayor incidencia de aspiración. Es por ello que algunos autores comunican una reducción del 50% en la incidencia y morbimortalidad de la aspiración pulmonar. Desafortunadamente la ausencia de una definición estricta y consensuada de aspiración pulmonar ha aportado resultados poco exactos y diferencias entre las distintas series con resultados que oscilan entre 2.3-10.2 por 10,000 actos anestésicos.

Así mismo la incidencia de aspiración clínicamente relevante en pacientes con riesgo oscila entre 11.2-22.8/10,000 casos (5) alcanzando valores del 38% en pacientes politraumatizados (4). La anestesia obstétrica es un área tradicionalmente considerada de mayor riesgo de aspiración pulmonar. En 1996 fue publicada una serie de pacientes obstétricas sometidas a anestesia general donde se observó un caso de aspiración por cada 900 cesáreas y 1 caso por cada 9,200 parturientas sin producirse muerte alguna (6). En cuanto a la mortalidad, los estudios ofrecen resultados que oscilan entre 0%-4.5% (3,7) de los sujetos afectados y en las pacientes obstétricas que sufren una aspiración se ha estimado una mortalidad entre 0-12% (8).

3. FISIOPATOLOGÍA DE LA ASPIRACIÓN

La aspiración perianestésica sobreviene esencialmente durante la inducción y la educción. Las consecuencias pulmonares de la aspiración de contenido gástrico se pueden dividir en tres grupos(9):

1) Relacionadas con las partículas aspiradas: El material sólido puede producir una obstrucción que conduzca a la insuficiencia respiratoria, a la hipoxemia y a la muerte inmediata.
2) Relacionadas con el ácido: Los efectos perjudiciales del ácido aspirado se observan en dos fases. En primer lugar se produce una quemadura química que determina la descamación de las células ciliadas y no ciliadas superficiales a las 6 horas. Los neumocitos tipo II son muy sensibles a esta situación y sufren una degeneración a las 4 horas. La segunda fase se caracteriza por la inducción de una respuesta inflamatoria local con liberación de citokinas, factores de necrosis tumoral e interleuquinas que puede abocar a una respuesta inflamatoria sistémica con un fracaso cardiopulmonar agudo. La clínica de este proceso se caracterizará por la presencia de taquicardia, taquipnea, hipotensión y en la gasometría arterial destacará la presencia de hipoxemia, hipercapnia y acidosis respiratoria.
3) Complicaciones relacionadas con las bacterias: El contenido gástrico no es material estéril por lo que su paso alos pulmones puede favorecer infecciones por anaerobioso flora mixta.

4. FACTORES QUE PREDISPONEN A LA NEUMONITIS POR ASPIRACIÓN

El cuerpo posee estructuras anatómicas y mecanismos fisiológicos que previenen la regurgitación y aspiración: El esfínter esofágico inferior, esfínter esofágico superior y los reflejos laríngeos. La integridad de estos mecanismos minimizará los riesgos de una aspiración.

1) Contenido gástrico: El volumen del contenido gástrico depende de la secreción gástrica continua (50 ml/kg/h), de la saliva deglutida (1 ml/kg/h), de los sólidos y líquidos ingeridos, y del ritmo de vaciamiento gástrico. Esta velocidad varía con el volumen, la osmolaridad y las características del material ingerido y por lo tanto con la presión intragástrica generada. Está ampliamente aceptado que el riesgo de neumonitis por aspiración se incrementa con volúmenes gástricos mayores de 0.4 ml/kg y al disminuir su pH por debajo de 2.5(9). Estos resultados son extrapolaciones de experimentos animales por lo que algunos autores consideran que la incidencia de aspiración no parece estar relacionada de forma directa con el volumen gástrico, ya que al cuantificar dicho volumen en muestras de pacientes intervenidos