La aspiración pulmonar de contenido gástrico es una temida complicación de los procedimientos anestésicos. El primer caso documentado de muerte por aspiración de contenido alimenticio durante un acto anestésico tuvo lugar en 1862, sin embargo no fue hasta 1946 (1) cuando Mendelson describió la fisiopatología, las complicaciones y los factores de riesgo de la aspiración pulmonar. Desde entonces se ha convertido en una consideración extremadamente importante para la práctica anestésica y las publicaciones que han tratado distintos aspectos de esta complicación han sido numerosas. El objetivo de esta exposición es hacer una revisión de las medidas actuales de profilaxis más aceptadas.

2. EPIDEMIOLOGÍA

Muchos han sido los autores que han intentado determinar la incidencia, los factores de riesgo asociados y la morbimortalidad de este acontecimiento, sin embargo no existen numerosos estudios a gran escala que valoren estos aspectos (2). Las revisiones realizadas a principios de la década de los noventa documentaban que la utilización de fármacos específicos y la identificación de los factores asociados a la aspiración pulmonar habían determinado una notable disminución de la incidencia con respecto a las frecuencias al inicio del estudio de esta complicación (3,4).

No obstante, los resultados obtenidos en las más destacadas series permiten observar que en las últimas décadas no hay evidencias de que la incidencia de esta complicación anestésica haya cambiado cuantitativamente. Sin embargo, si consideramos las características de la población intervenida quirúrgicamente teniendo en cuenta la edad cada vez más avanzada de los pacientes y el grado crítico de muchos de ellos sería esperable encontrar una mayor incidencia de aspiración. Es por ello que algunos autores comunican una reducción del 50% en la incidencia y morbimortalidad de la aspiración pulmonar. Desafortunadamente la ausencia de una definición estricta y consensuada de aspiración pulmonar ha aportado resultados poco exactos y diferencias entre las distintas series con resultados que oscilan entre 2.3-10.2 por 10,000 actos anestésicos.

Así mismo la incidencia de aspiración clínicamente relevante en pacientes con riesgo oscila entre 11.2-22.8/10,000 casos (5) alcanzando valores del 38% en pacientes politraumatizados (4). La anestesia obstétrica es un área tradicionalmente considerada de mayor riesgo de aspiración pulmonar. En 1996 fue publicada una serie de pacientes obstétricas sometidas a anestesia general donde se observó un caso de aspiración por cada 900 cesáreas y 1 caso por cada 9,200 parturientas sin producirse muerte alguna (6). En cuanto a la mortalidad, los estudios ofrecen resultados que oscilan entre 0%-4.5% (3,7) de los sujetos afectados y en las pacientes obstétricas que sufren una aspiración se ha estimado una mortalidad entre 0-12% (8).

3. FISIOPATOLOGÍA DE LA ASPIRACIÓN

La aspiración perianestésica sobreviene esencialmente durante la inducción y la educción. Las consecuencias pulmonares de la aspiración de contenido gástrico se pueden dividir en tres grupos(9):

1) Relacionadas con las partículas aspiradas: El material sólido puede producir una obstrucción que conduzca a la insuficiencia respiratoria, a la hipoxemia y a la muerte inmediata.
2) Relacionadas con el ácido: Los efectos perjudiciales del ácido aspirado se observan en dos fases. En primer lugar se produce una quemadura química que determina la descamación de las células ciliadas y no ciliadas superficiales a las 6 horas. Los neumocitos tipo II son muy sensibles a esta situación y sufren una degeneración a las 4 horas. La segunda fase se caracteriza por la inducción de una respuesta inflamatoria local con liberación de citokinas, factores de necrosis tumoral e interleuquinas que puede abocar a una respuesta inflamatoria sistémica con un fracaso cardiopulmonar agudo. La clínica de este proceso se caracterizará por la presencia de taquicardia, taquipnea, hipotensión y en la gasometría arterial destacará la presencia de hipoxemia, hipercapnia y acidosis respiratoria.
3) Complicaciones relacionadas con las bacterias: El contenido gástrico no es material estéril por lo que su paso alos pulmones puede favorecer infecciones por anaerobioso flora mixta.

4. FACTORES QUE PREDISPONEN A LA NEUMONITIS POR ASPIRACIÓN

El cuerpo posee estructuras anatómicas y mecanismos fisiológicos que previenen la regurgitación y aspiración: El esfínter esofágico inferior, esfínter esofágico superior y los reflejos laríngeos. La integridad de estos mecanismos minimizará los riesgos de una aspiración.

1) Contenido gástrico: El volumen del contenido gástrico depende de la secreción gástrica continua (50 ml/kg/h), de la saliva deglutida (1 ml/kg/h), de los sólidos y líquidos ingeridos, y del ritmo de vaciamiento gástrico. Esta velocidad varía con el volumen, la osmolaridad y las características del material ingerido y por lo tanto con la presión intragástrica generada. Está ampliamente aceptado que el riesgo de neumonitis por aspiración se incrementa con volúmenes gástricos mayores de 0.4 ml/kg y al disminuir su pH por debajo de 2.5(9). Estos resultados son extrapolaciones de experimentos animales por lo que algunos autores consideran que la incidencia de aspiración no parece estar relacionada de forma directa con el volumen gástrico, ya que al cuantificar dicho volumen en muestras de pacientes intervenidos quirúrgicamente de forma programada el volumen gástrico residual medio obtenido fue mayor de 0.4 ml/kg y ninguno presentó reflujo gastroesofágico ni regurgitación (10). Estudios posteriores sugirieron que el volumen gástrico regurgitado mínimo para producir neumonitis había de ser mayor de 0.8 ml/kg. Sin embargo, sí parece existir una relación directa entre la acidez del contenido y la severidad de la neumonitis (11).
Las propiedades de los distintos alimentos en cuanto al vaciado gástrico son las siguientes:

o Líquidos claros: Se consideran líquidos claros el agua, zumos de fruta sin pulpa, bebidas carbohidratadas, té claro y café negro. El vaciado de los líquidos claros viene determinado por la función motora del fundus y el cuerpo gástrico. Por ello se ha observado que la vida media de vaciado varía entre 10-20 minutos y que dos horas después de beber un líquido claro los estómagos de la mayoría de los individuos no contienen nada (10,12). Este ritmo se ralentiza si el volumen ingerido es mayor, con la ingesta simultánea de sólidos y la mayor osmolaridad de los líquidos y no parece variar con la temperatura de los alimentos (13). Estas características se han observado también en estudios donde se comparaban pacientes adultos y niños, a los cuales se les permitía la ingesta de líquidos claros sin restricción hasta dos horas antes de la intervención quirúrgica con un grupo control que permanecía más tiempo en ayunas. Los resultados en el volumen gástrico residual y el pH no diferían significativamente en ambos grupos (14,15).

o Sólidos El vaciamiento de los sólidos y la leche no humana están regulados por el estómago distal y la unión gastroduodenal. En la literatura médica los estudios con resultados concluyentes en el estudio del vaciamiento gástrico de los sólidos o de la leche no humana son escasos. Los existentes obtienen un período de vaciamiento para una comida ligera (Ej: Tostada y líquido claro) de 5-6 horas y para una comida más calórica (Ej: Fritos,carne) pueden prolongarse hasta ocho horas (4).El ayuno pues no garantiza que el estómago esté vacío ni parece tener ninguna acción protectora respecto al pH gástrico, sino por el contrario permite la secreción de ácido gástrico sin diluir mucho más lesivo para el epitelio pulmonar (17). Estas razones sumadas a los efectos no deseados que conlleva el ayuno prolongado, están determinando que las pautas convencionales sean actualmente cuestionadas.

2) Esfínter esofágico inferior (EEI): Constituye la frontera entre el estómago y el esófago. La disminución de la presión en dicho esfínter constituye el trastorno fisiológico que acontece en los pacientes con reflujo gastroesofágico u otras enfermedades digestivas o sistémicas. La tendencia a la regurgitación no depende de la presión del esfínter en sí mismo sino de la diferencia entre la presión gástrica y el esfínter, la llamada "presión barrera". De este modo el tono del EEI y la presión barrera cambian concomitantemente y en muchas ocasiones en respuesta a incrementos de la presión intragástrica. La presión del EEI es 20 mmHg superior a la presión en el fundus gástrico por lo que se ha establecido un exceso de 20 mmHg en la presión intragástrica como umbral para favorecer el reflujo, sin embargo es posible que ocurra por debajo de estos límites (18). Los anestésicos pueden reducir la presión en el esfínter y de este modo favorecer el reflujo por una disminución de la presión barrera.

3) Esfínter esofágico superior (EES): El músculo cricofaríngeo actúa funcionalmente como EES protegiendo de la aspiración a la hipofaringe. Hay evidencias que indican que su función está alterada durante la anestesia y el sueño normal (19,20). Merece la pena destacar el hecho de que pacientes que han recibido relajantes no despolarizantes, incluso con un TOF ratio de 0.7 pueden presentar riesgo de aspiración por una disminución del tono del esfínter y dificultad en la deglución. En general, a excepción de la ketamina, todos los anestésicos pueden reducir el tono del EES e incrementar la probabilidad de regurgitación.

4) Reflejos protectores de la vía aérea: Los efectos depresores de la anestesia sobre los reflejos protectores es un fenómeno bien conocido por lo que es recomendable el más breve período de tiempo desde la administración de los fármacos hasta la inserción del tubo endotraqueal.

Cuatro son los reflejos protectores de la vía aérea:
o Apnea con laringoespasmo.
o  Tos
o Espiración: Este reflejo consiste en una espiración sin estar precedida de una inspiración.
o Jadeos espasmódicos: Respiraciones a una frecuenciade 60 rpm.

La laringe y la tráquea son estructuras más sensibles que los bronquios en estimular estos reflejos cuando algún material se pone en contacto con ellos. Asimismo se ha observado que el esófago cuando es estimulado por contenido gástrico en situaciones de reflujo también puede iniciar estos reflejos. En los pacientes con disminución de la conciencia y por tanto con riesgo de aspiración, estos reflejos están alterados pero sin existir una relación directamente proporcional entre nivel de conciencia y la abolición de los reflejos (21). Además existe un descenso progresivo de estos reflejos con la edad y un retraso en la recuperación de los mismos después de la anestesia en pacientes de edad avanzada. En ocasiones puede ser difícil diagnosticar esta situación con los tests habituales en las unidades de recuperación.