La nefropatía crónica es un problema de salud pública importante en todo el mundo. Se calcula que en Estados Unidos, el número de pacientes en plan de diálisis o trasplante aumentará de 340.000 en 1999 a 651.000 en 2010.

La evolución principal de la nefropatía crónica, independientemente del diagnóstico específico (tipo de enfermedad renal) incluye la progresión de la insuficiencia renal, las complicaciones de la insuficiencia renal y la aparición de enfermedad cardiovascular. Cada vez se tienen más pruebas de con frecuencia, la detección y el tratamiento precoces de la nefropatía  pueden evitar o retardar algunas de esas evoluciones adversas.

Sin embargo, las oportunidades para la prevención pueden perderse debido a la falta de diagnóstico de la nefropatía crónica y al tratamiento insuficiente. Una razón, es la falta de acuerdo sobre la definición de nefropatía crónica, como así sobre la clasificación de sus estadios. Otra razón, es la falta de la aplicación uniforme de las pruebas sencillas para la detección y evaluación de la enfermedad.

En febrero de 2002, la Kidney Disease Outcome Quality Initiative of the National Kidney Foundation (NKF) publicó una guía para la práctica clínica de las nefropatías crónicas. El objetivo del Grupo de Trabajo que desarrolló la guía fue el siguiente: definir la nefropatía crónica y clasificar sus estadios, sin tener en cuenta la causa subyacente; evaluar las determinaciones de laboratorio para ser aplicadas en la clínica de la enfermedad renal; asociar el nivel de la función renal con las complicaciones de la nefropatía crónica y, estratificar el riesgo de la insuficiencia renal y el desarrollo de enfermedad cardiovascular.

Los responsables del NKF reconocieron el papel de los médicos de familia en la atención médica de los pacientes con nefropatía crónica (en particular durante los estadios iniciales, cuando las intervenciones podrían retardar la progresión de la enfermedad) y, por lo tanto, uno de los objetivos de la guía fue llegar a los médicos de atención primaria. Para estos fines, se invitó a los médicos de familia a participar en la confección de la misma. En la actualidad, en Estados Unidos solo hay 5.000 nefrólogos por lo que, ante la expectativa de aumento futuro de nefropatías se requerirá la participación de los médicos generales y de atención primaria.

El primer propósito de este artículo, dicen los autores, es difundir una definición simple y el sistema de clasificación, con 5 estadios de nefropatía crónica, los cuales fueron desarrollados sobre la base de la evidencia. El segundo propósito es describir las seis normas de mayor importancia para los médicos de familia.

Guía 1: definición y estadios de la nefropatía crónica

La detección y el tratamiento tempranos pueden evitar o retardar la evolución adversa en pacientes con nefropatía crónica. Los análisis de laboratorio de rutina pueden detectar la enfermedad en sus primeros estadios (Grados R y O de la NKF).

Definición de nefropatía crónica: daño renal de 3 o más meses, definido por anormalidades estructurales o funcionales del riñón, con índice de filtrado glomerular (IFG) disminuido (IFG: < 60 mL/min/1,73 m2) o normal, manifestadas por anormalidades anatomopatológicas o de los marcadores del daño renal, como las anormalidades sanguíneas o urinarias o los exámenes por imágenes.

Estadio de la enfermedad: se basa en el nivel de función renal, independiente del diagnóstico específico.

El daño renal suele ser sospechado por la presencia o ausencia de ciertos marcadores más que por la biopsia renal. La guía NKF destaca a la proteinuria persistente como un marcador de daño renal, sobre todo por lo sencillo de su determinación. Una relación mayor a 30 mg entre la albúmina y 1 g de creatinina en una muestra de orina al azar se considera anormal. Otros marcadores son el sedimento urinario y análisis de sangre y orina, como así hallazgos anormales en imágenes. Los pacientes con función renal normal con marcadores de daño renal tienen mayor riesgo de evolución adversa de su enfermedad renal crónica.

Se considera que el IFG es la mejor determinación de la función renal general. El IFG varía con la edad, el sexo y el tamaño corporal de los pacientes. En los adultos jóvenes, el IFG es de 120 a 130 mL/min/1,73 m2 y declina con la edad. Un IFG inferior a 60 mL/min/1,73 m2  representa una pérdida de la mitad o más de la función renal normal en un adulto. En general, si bien se considera que los ancianos tienen menor IFG, es necesario hacer ajustes de las dosis farmacológicas pero es un predictor independiente de evolución adversa, representada por la mortalidad y la enfermedad cardiovascular.

La definición de nefropatía crónica no sufre modificaciones con la edad del paciente. Debido a que el IFG declina con la edad, la prevalencia de la nefropatía crónica aumenta con la edad; aproximadamente 17% en las personas mayores de 60 años tienen un IFG estimado inferior a 60 mL/min/1,72 m2.

La insuficiencia renal se define por un IFG inferior a 15 mL/min/1,72 m2, y usualmente se acompaña de signos y síntomas de uremia, o con la indicación de terapia de reemplazo renal para el manejo de las complicaciones de un IFG disminuido. En Estados Unidos, el 98% de los pacientes dializados tiene un IFG inferior a 15 mL/min/1,72 m2.

La insuficiencia renal no es sinónimo de "nefropatía en estado terminal." En Estados Unidos, este término tiene carácter administrativo y se basa en las condiciones para el prestador de salud dadas por el sistema de cobertura sanitaria Medicare para los pacientes en diálisis o trasplante. Sin embargo, el término no incluye pacientes con  insuficiencia renal fuera de esas dos condiciones. Por lo tanto, aunque el término "nefropatía en estado terminal" está muy difundido y brinda una clasificación operativa sencilla de los pacientes, de acuerdo con el tratamiento que reciben, no define con precisión un estadio de gravedad de la enfermedad renal.

Dado que la hipertensión y la diabetes son enfermedades que aportan un mayor riesgo de nefropatía para el paciente, con el aumento creciente del número de pacientes que sufren esas enfermedades también sobrevendrá el aumento de las nefropatías crónicas. En consecuencia, para evaluar a los pacientes que llegarán a la enfermedad renal crónica se requiere una definición clara y una clasificación de los estadios de la gravedad de la enfermedad.

Clasificación de nefropatía crónica de la NKF*

NKF: National Kidney Foundation; IFG: índice de filtración glomerular.
† Para los estadios 1 y 2, el daño renal se estimó en una relación mayor de 17 mg de albúmina cada 1 g de creatinina en el  hombre y 25 mg en la mujer, en dos análisis de orina al azar

La clasificación de la NKF favorece la comunicación entre los médicos, ayuda a aclarar las ambigüedades causadas por términos vagos como "insuficiencia renal crónica"  o "falla renal crónica."  La estadificación de la nefropatía crónica permite al médico hablar con mayor claridad con el paciente y educarlo sobre la base de sus mayores conocimientos sobre el IFG y el tipo de intervenciones personales que puede retrasar la progresión de su enfermedad y favorecer su control.