El dolor torácico no cardíaco (DTNC) es un trastorno heterogéneo caracterizado por un dolor retroesternal similar al de la angina de pecho en pacientes que carecen de alteraciones cardíacas. Los estudios con base en la población han mostrado que la prevalencia del DTNC en la comunidad oscila entre el 23% y el 33%, y que es la manifestación atípica más frecuente de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), la cual, a su vez, es la causa esofágica más frecuente del DTNC, afectando al 60% de los pacientes.
El mecanismo por el cual la exposición al ácido es percibida por algunos pacientes como pirosis y por otros como dolor torácico es incierto. Entre los mecanismos patogénicos sugeridos se encuentran las alteraciones de la motilidad esofágica, la hipersensibilidad a estímulos intraesofágicos y la alteración del procesamiento cerebral de las señales originadas en el esófago. La presencia de lesiones de la mucosa esofágica o una exposición anormal al ácido en los pacientes con DTNC no necesariamente sugiere causalidad, ya que la ERGE es un trastorno muy frecuente.
Sin embargo, los estudios terapéuticos demostraron que aproximadamente el 80% de los pacientes con DTNC, tanto con resultados endoscópicos del tracto superior como determinación del pH de 24 horas anormales, respondieron adecuadamente al tratamiento antirreflujo, lo que sugiere que la ERGE es la causa más probable de dolor torácico en estos pacientes. La prueba del inhibidor de la bomba de protones (IBP) fue introducida recientemente como una herramienta diagnóstica no invasiva para el DTNC. La prueba, que utiliza IBP en altas concentraciones, demostró ser muy sensible y específica para diagnosticar ERGE relacionada con DTNC.
De los pacientes con DTNC que realizaron la prueba con omeprazol (40 mg a la mañana y 20 mg a la noche durante 7 días), el 78% con ERGE y DTNC positivo y el 14% con ERGE y DTNC negativo registraron resultados positivos, mostrando una sensibilidad del 78% y una especificidad del 85.7% para dicha prueba. También se comprobó que en los pacientes con ERGE asociada al DTNC existe una correlación significativa entre el grado de exposición ácida en el esófago distal, demostrado con la determinación de pH, y el grado de mejoría sintomática al completar esta prueba.
Esto implica que la tasa de respuesta a la prueba con IBP es directamente proporcional al grado de exposición ácida del esófago distal. El objetivo de este estudio fue determinar el valor clínico de un curso breve de dosis elevadas de omeprazol para detectar pacientes con ERGE asociada con DTNC y utilizar al fármaco tanto como una herramienta diagnóstica como terapéutica.
Material y métodos
Los pacientes que fueron derivados por un cardiólogo luego de una evaluación exhaustiva, y que presentaron al menos tres veces en una semana dolor torácico inexplicable como el síntoma predominante, resultaron incluidos en el estudio. Las alteraciones del esófago fueron determinadas con una endoscopia, seguida por una determinación de 24 horas del pH esofágico a fin de evaluar la exposición al ácido. Posteriormente los pacientes fueron aleatorizados para recibir lansoprazol 60 mg por la mañana y 30 mg por la noche durante 7 días.
Luego de un período de lavado de 1 semana, los pacientes fueron asignados a la otra rama del estudio por otros 7 días. Los pacientes completaron una evaluación diaria que consistió en la valoración de la frecuencia y grado del dolor torácico. La prueba del lansoprazol se consideró diagnóstica si los puntajes de dolor torácico mejoraron por sobre el 50% desde el inicio del ensayo.
Resultados
De los 40 pacientes con DTNC que ingresaron al estudio, 18 (45%) presentaron esofagitis erosiva o pruebas de pH anormales o ambos (ERGE positivos) y 22 (55%) tuvieron ambas pruebas negativas (ERGE negativos). Entre los pacientes ERGE positivos, 14 (78%) presentaron una mejoría sintomática significativa con el lansoprazol comparado con el placebo (22%) (p < 0.0143).
De los pacientes ERGE negativos, 2 (9.1%) mejoraron mucho con el fármaco y 8 (36.3%) lo hicieron con el placebo (p = 0.75). La sensibilidad y especificidad del ensayo con el lansoprazol fueron del 78% y el 80%, respectivamente. Alrededor del día 2, doce (85.7%) de los pacientes con ERGE y DTNC que habían respondido presentaron una resolución de sus síntomas completa o casi completa.
Discusión
En los ensayos clínicos el lansoprazol ha exhibido un rápido comienzo de acción, un control más rápido del pH gástrico y, por lo tanto, un control más veloz de la sintomatología asociada con la ERGE en los pacientes con esofagitis erosiva. La alta sensibilidad y especificidad observadas en este estudio fueron similares a las informadas para el omeprazol utilizado a dosis de 40 mg por la mañana y 20 mg por la noche durante 7 días, sugiriendo que el lansoprazol es tan eficaz como el omeprazol para detectar a los pacientes con ERGE asociada a DTNC.
Sin embargo, en este estudio, la prueba con lansoprazol permitió diagnosticar a la mayoría de los que respondieron a la terapia dentro de los dos días. La rapidez de la respuesta sintomática puede ser relevante para aquellos pacientes que presenten síntomas diarios o semanales. Sin embargo, en los pacientes con dolor torácico los síntomas son menos frecuentes (menos de una vez por semana), y esta prueba puede extenderse a 2-4 semanas, según necesidad. Muchos médicos tratan a los pacientes con DTNC con IBP por un período de 6-8 semanas, hecho sustentado en muchos estudios que demostraron una tasa de respuesta significativa con este régimen antirreflujo.
Sin embargo, es poco práctico para los pacientes que reciban un tratamiento antisecretorio por 2 meses antes de determinar si el medicamento es beneficioso o no. Aunque el tamaño de la muestra de este estudio se limitó a 40 sujetos, se utilizó un diseño cruzado y se obtuvieron resultados estadísticamente significativos. La mayoría de los pacientes del estudio fueron varones, lo que puede afectar a la generalización de los resultados. Otras pruebas diagnósticas para la ERGE asociada a DTNC incluyen la determinación ambulatoria del pH esofágico de 24 horas, la endoscopia y estudios de provocación como la prueba de perfusión de ácido.
Pero estas pruebas son invasivas y costosas, y resta determinar su sensibilidad. Además, la presencia de exposición anormal al ácido durante la determinación del pH o la esofagitis erosiva diagnosticada endoscópicamente no siempre implican causalidad. Por otra parte los estudios empíricos con IBP son simples, prueban causalidad y brindan un diagnóstico seguro, además de economizar recursos tanto a los pacientes como a los médicos a la hora de establecer el diagnóstico de ERGE asociada al DTNC. En conclusión, comentan los autores, la prueba con lansoprazol es un método adecuado para diagnosticar la enfermedad por reflujo gastroesofágico en pacientes con dolor torácico por causas extracardíacas.
Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción Científica de SIIC, sobre la base del artículo original completo publicado por la fuente editorial.