La retención de cálculos remanentes en un conducto cístico y el síndrome de Mirizzi son raras complicaciones de la enfermedad litiásica. La incidencia del síndrome de Mirizzi en pacientes que se someten a una cirugía biliar varía desde 0.7% a 1.4% y puede ser tan alta como 2.7% en poblaciones de alto riesgo como los americanos nativos [1,2]. No hay datos disponibles en cuanto a la frecuencia de los cálculos retenidos en el conducto cístico después de la colecistectomía. Previamente, la terapia estándar para estas dos complicaciones era la cirugía, pero el uso de la terapia endoscópica está aumentando, incluyendo las medidas auxiliares tales como la litotricia electrohidráulica (LEH) y la litotricia extracorpórea (LEC) [3-13]. Este reporte describe la experiencia de los autores con LEC para el tratamiento de cálculos remanentes del conducto cístico y del síndrome de Mirizzi en pacientes cuya terapia endoscópica no fue exitosa.
Pacientes y Métodos
Durante un período de 13 años (enero 1989 a diciembre 2001), 239 pacientes con cálculos en el conducto biliar que no eran extraíbles con medios endoscópicos, incluyendo la litotricia mecánica, fueron tratados con LEC en el centro universitario afiliado de los autores. Los pacientes que requirieron LEC para cálculos del conducto cístico fueron identificados mediante la búsqueda en una base de datos endoscópica. Los reportes médicos para estos pacientes y los colangiogramas retrógrados fueron revisados retrospectivamente. La información demográfica, la presentación, los hallazgos clínicos y colangiográficos, tratamiento endoscopio y quirúrgico y el tratamiento de las complicaciones fueron registrados. Los datos del seguimiento alejado fueron obtenidos mediante contacto telefónico con el paciente.
La LEC fue realizada por uno de 4 médicos experimentados, utilizando generaciones sucesivas de litotriptores piezoeléctricos (Piezolith 2501, Piezolith economy, Piezlith 3000; R. Wolf, Knittingen, Alemania). La LEC fue llevada a cabo con el paciente en posición prona, principalmente bajo sedación conciente con petidina y diazepan [14]. Los cálculos se localizaron principalmente con ecografía, ocasionalmente con la adición de fluoroscopia. En todos los pacientes, se insertó o una endoprótesis biliar o un tubo nasobiliar; luego se inyectó el medio de contraste permitido durante la LEC para la visualización de las piedras. Cualquiera de los dispositivos mencionados también prevenía la obstrucción biliar por los fragmentos de los cálculos. Antes de la LEC, se había realizado una esfinterotomía en todos los pacientes. Después de la LEC, los fragmentos de los cálculos remanentes fueron removidos endoscópicamente con una canasta de Dormia y/o con un catéter con balón, según necesidad.
Observaciones
Seis mujeres (edad promedio 47.2 años, rango 19-85) se sometieron a la LEC por cálculos en el conducto cístico. Tres pacientes tenían cálculos retenidos en el conducto cístico después de la colecistectomía; el diagnóstico del síndrome de Mirrizzi fue realizado en otras 3 pacientes. Una de las pacientes con cálculos retenidos en el conducto cístico también tenía síndrome de Mirizzi. No se presentó ningún paciente con evidencia clínica de inflamación aguda. Para propósitos terapéuticos, se realizó una esfinterotomía endoscópica en todas las pacientes.
Cálculos remanentes retenidos en conducto cístico
Caso 1. Una mujer de 26 años fue admitida para colecistectomía debido a una conocida enfermedad litiásica. La colangiografía endoscópica retrógrada (CPER), realizada para excluir cálculos del conducto biliar, se complicó con una pancreatitis post-CPER y, subsiguientemente, colecistitis aguda. En la colecistectomía abierta había una inflamación sustancial y también adherencias involucrando el duodeno, por lo que se llevó a cabo una disección de fondo a cuello de la vesícula biliar. La colangiografía intraoperatoria no demostró flujo del medio de contraste a través del conducto cístico. Siete meses después, la paciente experimentó dolor abdominal, seguido por ictericia y vómitos. Los datos de laboratorio fueron consistentes con una colestasis marcada: bilirrubina, 108 µmol/L (normal: 2-19 µmol /L). La tomografía computada (TC) y la CPER demostraron un cálculo calcificado de 10 mm en diámetro en el conducto cístico remanente y una correspondiente compresión de alto grado del conducto biliar en la localización del cálculo (síndrome de Mirizzi tipo I, post-colecistectomía). El cálculo no pudo ser extraído y el paciente fue derivada al hospital para LEC.
Cuatro sesiones de litotricia del cálculo visualizado fácilmente fueron realizadas bajo guía ecográfica. La CPER reveló por lo menos 4 fragmentos que no eran extraíbles endoscópicamente. Los fragmentos parecían estar fuertemente adheridos a la pared del conducto cístico. Sin embargo, la compresión del conducto biliar se redujo significativamente, como se confirmó mediante la normalización de las pruebas bioquímicas de la función hepática. Debido a que el paciente estaba asintomático, no pareció necesario ningún tratamiento posterior. Diecinueve meses después, desarrolló nuevamente dolor abdominal que persistió durante un par de días; también había evidencia bioquímica de colestasis. Basado en los hallazgos de la TC y de la CPER, este episodio fue interpretado como un pasaje espontáneo de fragmentos del conducto cístico remanente.
Caso 2. Mujer de 19 años con dolor epigástrico, la ecografía reveló una gran vesícula sin cálculos y sin dilatación de los conductos biliares. Desarrolló posteriormente ictericia y la CPER demostró pequeños cálculos en el conducto biliar que fueron removidos endoscópicamente. No obstante, la obstrucción completa del conducto cístico en su punto medio llevó a una colecistectomía laparoscópica en la cual no se obtuvo una colangiografía intraoperatoria. Dos semanas después, la paciente desarrolló dolor abdominal e ictericia: bilirrubina, 86 µmol /L; gamma glutamil transferasa 142 U/L (4-18 U/L); fosfatasa alcalina 450 U/L (70-150 U/L) . La CPER mostró un cálculo de 11 mm de diámetro en el conducto biliar común. Durante los intentos en la extracción, el cálculo quedó en el conducto cístico remanente proximal, presumiblemente donde había estado localizado hasta la colecistectomía. No pudo ser removido del conducto cístico a pesar de varios intentos. Se insertó una endoprótesis biliar y la paciente fue derivada al hospital para LEC. Después de 3 sesiones de LEC bajo guía ecográfica y radiológica, la CPER reveló fragmentos de cálculos en el conducto biliar común, los cuales fueron extraídos; el conducto cístico remanente estaba libre de cálculos. Después de la segunda sesión de litotricia, presentó fiebre con un patrón sugestivo de sepsis y se atribuyó a colangitis aguda; la fiebre se resolvió con una terapia antibiótica.
Caso 3. Mujer de 19 años con una esferocitosis hereditaria conocida, se sometió a una colecistectomía laparoscópica no complicada (sin colangiografía) debido a síntomas causados por cálculos litiásicos y colecistitis aguda. Tres días después, experimentó un dolor abdominal sin evidencia de colestasis. La TC mostró cálculos calcificados que se sospechaba que estaban en el conducto biliar común. En la CPER, no obstante, se mostró que había 3 cálculos de hasta 7 mm en diámetro en el conducto cístico remanente; estos no pudieron ser extraídos con canastillas de Dormia. Se insertó un catéter de doble cola de chancho en el conducto biliar y se realizaron dos sesiones de LEC una semana después. La CPER del seguimiento alejado demostró limpieza espontánea de los fragmentos del conducto cístico remanente.