A pesar del impacto de la profilaxis con amoxicilina en la incidencia, naturaleza y duración de la bacteriemia asociada con la intubación nasal y procedimientos odontológicos, la medida no impide el ingreso de patógenos orales a la circulación sistémica.

Introducción

Existen interrogantes sobre los riesgos y la prevención de infecciones a distancia por patógenos dentales. Los procedimientos odontológicos invasivos con frecuencia producen endocarditis infecciosa y una variedad de infecciones a distancia, aun- que estos eventos son excepcionales en contraste con la eleva- da frecuencia de bacteriemia asociada con actividades como el cepillado de los dientes. No existe evidencia definitiva respecto del impacto de los antibióticos en la incidencia de las infecciones a distancia, y la profilaxis antibiótica estándar previa a procedimientos invasivos parece basarse en razones médico-lega- les más que científicas.

En los últimos 40 años los investigadores describieron la incidencia y naturaleza de la bacteriemia producida por patógenos orales; sin embargo, las variaciones en el diseño de los estudios aumentaron la controversia respecto de la importancia estadística de los hallazgos. La bibliografía sugiere que la incidencia, la naturaleza y la duración de la bacteriemia dependen de la invasividad del procedimiento y que las extracciones suelen ser las principales fuentes productoras de bacteriemia. Cabe destacar que la incidencia de la bacteriemia varía entre el 15% y 86% luego de actividades comunes como el cepillado, la limpieza con el hilo dental y la masticación.

Los primeros trabajos en el tema sugieren que la bacteriemia oral no es común en los niños, incluso después de procedimientos odontológicos, si bien la incidencia asciende al 65% en niños sometidos a extracciones bajo anestesia general. Aunque la duración de la bacteriemia después de un procedimiento odontológico podría desempeñar algún papel en el riesgo de infecciones a distancia, ningún estudio definió la extensión, con profilaxis antibiótica y sin ella. La bibliografía sugiere que la recuperación de patógenos disminuye notablemente entre los 10 y 30 minutos posteriores al procedimiento. En la actualidad no existe información proveniente de estudios importantes sobre la duración de la bacteriemia producida por organismos específicos o el impacto de la amoxicilina en diversas especies.
En la presente experiencia, los autores determinaron la incidencia, naturaleza y duración de la bacteriemia producida por procedimientos odontológicos en niños y el impacto de las dosis de amoxicilina recomendadas por la American Heart Association sobre estas medidas de riesgo para las infecciones a distancia.

Métodos

La muestra incluyó niños que requirieron tratamiento odontológico en quirófano debido a su edad, a su comportamiento o a las características del procedimiento. Una hora antes de la intubación, los pacientes recibieron amoxicilina (50 mg/kg) o placebo. La primera muestra de sangre para su cultivo se extrajo a los 2 minutos de la intubación. Posteriormente se efectuaron las radiografías dentales y un minucioso examen de la cavidad oral. Luego de los procedimientos odontológicos (restauraciones dentales, terapia de la pulpa, limpieza) se extrajo otra muestra de sangre. A los 10 minutos se obtuvo la tercera muestra de sangre, antes de la extracción de piezas dentarias. A los
90 segundos de iniciada la primera extracción y a los 90 segundos de finalizada la última se obtuvieron la cuarta y la quinta muestras de sangre. Además, a los 15, 30 y 45 segundos de finalizado el procedimiento se extrajeron muestras adicionales. Los hemocultivos fueron incubados por un máximo de 14 días antes de considerar la ausencia de crecimiento. Los cultivos con crecimiento bacteriano fueron tratados con tinción de Gram y subcultivados en los medios apropiados.

Los autores analizaron la incidencia y naturaleza de la bacteriemia asociada con la intubación y los procedimientos odontológicos, así como la bacteriemia posterior a las extracciones de las piezas dentarias en los dos grupos de estudio. La incidencia de bacteriemia fue definida por la presencia de algún cultivo positivo con cualquiera de las 8 muestras de sangre. Por otra parte, sólo las bacterias consideradas como posiblemente provenientes de la cavidad oral fueron incluidas en el análisis de las muestras 2 a 8, mientras que todas las bacterias fueron consideradas en el análisis de la muestra 1. Los investigadores consideraron el tiempo de identificación de las bacterias orales después de finalizada la extracción dental. La duración de la bacteriemia fue calculada sólo en los sujetos con hemocultivos positivos de las muestras 4, 5 o ambas, definidas como muestras de la incidencia de la extracción (IE). En los sujetos con una muestra IE positiva, el tiempo entre el final de las extracciones y la última muestra positiva representó la duración de la bacteriemia.

Resultados

La muestra incluyó 100 niños de entre 1 y 8 años tratados entre años 1994 y 2000. El análisis reveló que la incidencia de cultivos positivos fue mayor en el grupo placebo (84%) que en el otro grupo (33%). La mayor incidencia de cultivos positivos se produjo 1.5 minutos (muestra 5) después de finalizar las ex- tracciones dentarias en el grupo placebo (76%), en comparación con el grupo amoxicilina (15%). La incidencia de bacteriemia después de la intubación y de los procedimientos de restauración y limpieza ascendieron a 18% y 20% en el grupo placebo y a 4% y 6% en los otros pacientes. Quienes recibieron placebo presentaron una incidencia de bacteriemia del 18%, 16% y 14%, a los 15, 30 y 45 minutos, respectivamente. En contraste, sólo un sujeto tratado con antibióticos presentó bacteriemia a los 15 minutos de la extracción.

El análisis estadístico reveló que la incidencia de bacteriemia asociada con la extracción aumentó con la edad y la cantidad de dientes extraídos, y que el empleo de amoxicilina redujo notablemente su incidencia. En el caso de la muestra de sangre obtenida después de la intubación, los autores comprobaron que el empleo del antibiótico disminuyó notablemente la incidencia de bacteriemia y que las complicaciones asociadas con la intubación nasal, el tiempo transcurrido entre la administración del antibiótico y la intubación y la duración de intubación no se asociaron con mayor incidencia de bacteriemia.

Por otra parte, el análisis reveló la detección de 29 bacterias orales en los 152 cultivos positivos (128 correspondieron al grupo placebo). En general, los cocos grampositivos fueron identificados con mayor frecuencia (n = 85, 56%), correspondiente al 56% (n = 72) y 54% (n = 13) en el grupo amoxicilina y placebo, respectivamente. Luego siguieron los bacilos gram- positivos (n = 45), bacilos gramnegativos (n = 12) y cocos gramnegativos (n = 10). Hubo una diferencia 5 veces mayor en el número de hemocultivos positivos en el grupo placebo (n = 128) en comparación con el de amoxicilina (n = 24). En 45% (n = 57) y 33% (n = 8) de los cultivos del grupo placebo y amoxicilina, respectivamente, hubo desarrollo de Streptococcus viridans. Los autores comprobaron que el antibiótico tuvo un efecto uniforme en la incidencia y duración de la bacteriemia. Por último, el 27% (n = 12) del grupo placebo evidenció bacteriemia a los 15 minutos de la extracción, y 11% (n = 5) permanecía con bacteriemia a los 45 minutos.

Conclusión

Los autores señalan que su evidencia de un 84% de hemocultivos positivos luego de extracciones dentarias en el grupo placebo es la más alta reportada en un gran estudio de niños, a pesar de lo cual es inferior a la comprobada en otro estudio de adultos (94%). Del mismo modo, señalan, el hallazgo de un
18% de bacteriemia luego de la intubación nasal es la mayor encontrada en un estudio pediátrico. Agregan que algunos autores han reportado hemocultivos negativos con posterioridad a este procedimiento y otros han señalado una incidencia variable del 5.5% al 17% en todos los grupos de edades.

Debido al impacto de la amoxicilina en la incidencia, naturaleza y duración de la bacteriemia en la presente experiencia, los autores estiman que es tentador suponer que la profilaxis antibiótica es eficaz y deseable. Sin embargo, el antimicrobiano no evita que los patógenos orales ingresen en la circulación sistémica, y la evidencia epidemiológica no indica que los procedimientos odontológicos constituyan fuentes de endocarditis infecciosa. Debido a que no existen estudios con pacientes en riesgo de sufrir endocarditis infecciosa como parámetro de evaluación, cabe confiar en la extrapolación de los resultados provenientes de trabajos con medidas indirectas, como la incidencia, naturaleza y duración de la bacteriemia asociada con actividades cotidianas y con procedimientos odontológicos.

Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción Científica de SIIC, sobre la base del artículo original completo publicado por la fuente editorial.

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