Manejo quirúrgico de la enfermedad de Crohn

Sólo el 0.5%-4% de aquellos con enfermedad de Crohn tienen comrpomiso duodenal [9], lo cual es usualmente una señal de que están involucradas otras partes del tracto gastrointestinal (TGI). Las señales de la enfermedad del TGI alto son síntomas obstructivos y un vaciamiento gástrico tardío. La perforación es poco común.

Indicaciones quirúrgicas y opciones

El diagnóstico diferencial incluye infecciones por Helicobacter pylori, enfermedad ulcerosa péptica y neoplasias. La seriada esófago-gastro-duodenal y la endoscopía con biopsias son esenciales y usualmente diagnósticas.

La cirugía esta indicada para el dolor refractario u obstrucción y comprende la gastroduodenostomía, gastroyeyunostomía o el bypass duodenoyeyunostómico [10] (uno de los pocos casos donde el bypass quirúrgico es todavía utilizado en la enfermedad de Crohn activa). Alternativamente, la estricturoplastia duodenal es una opción si es técnicamente factible, ya que un estudio comparativo de una sola institución del bypass quirúrgico y de la estricturoplastia encontró resultados similares [11].

La estricturoplastia se realiza a través de una incisión en la línea media para obtener acceso al remanente del TGI. Una maniobra de Kocher moviliza completamente el duodeno, después de lo cual el cirujano evalúa la longitud de la lesión. Si es factible un cierre adecuado sin tensión, el siguiente paso es o una estricturoplastia tipo Heineke-Mickulicz para pequeñas estenosis o una estricturoplastia tipo Finney para estenosis mayores.

Enfermedad de Crohn en el tracto digestivo medio

Hasta el 30% de los pacientes con enfermedad de Crohn pueden tener sólo la enfermedad en el intestino delgado, aunque la afectación del íleon terminal y ciego son más posibles.
Indicaciones y opciones para la cirugía
Las indicaciones típicas para la cirugía en la enfermedad del intestino medio son la falla de la terapia médica, obstrucción, fístula, absceso, perforación, hemorragia y cáncer. La resección, la estricturoplastia, el drenaje del absceso y, raramente, el bypass son opciones bien documentadas [12].

La laparoscopía o la cirugía laparoscópicamente asistida es una opción para los pacientes con enfermedad del intestino delgado y la región ileocólica [5,13]. Los pacientes con abscesos, flemones y enfermedad de Crohn recidivada han tenido exitosas resecciones laparoscópicas [14].

La laparoscopía puede ser técnicamente desafiante en pacientes con un flemón significativo o con un gran absceso, y estos deberían ser dejados a cirujanos con experiencia que entiendan que las tasas de conversión pueden ser significativas. El drenaje percutáneo preoperatorio de los abscesos grandes puede hacer este abordaje más factible.
La laparoscopía está contraindicada en pacientes con peritonitis, perforación libre con escurrimiento y fístula múltiple compleja y en aquellos críticamente enfermos.
Las opciones laparoscópicas incluyen lisis de adherencias, derivación fecal, cierre del estoma, resección segmentaria del intestino, estricturoplastia y yeyunostomía de alimentación. Las cirugías laparoscópicas más comunes en la enfermedad de Crohn son los procedimientos de ostomía, la resección ileocólica y las resecciones del intestino delgado [5].

El primer paso involucra una laparoscopía diagnóstica y un examen exhaustivo de la longitud entera del intestino delgado para evaluar otros focos de enfermedad. El instrumento LigaSure puede dividir el mesenterio de Crohn más grueso y friable. También, la incisión puede ser alargada y colocado un trócar para acceso manual en la pared abdominal. Una mano a través de este acceso puede ayudar en la retracción de los órganos, la disección roma y la retroalimentación táctil, permitiéndole al cirujano realizar maniobras complejas y retener los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva [15].
Por supuesto, cualquier cirujano que realice una cirugía laparoscópica para la enfermedad de Crohn debería estar bien versado en trabajar con una enfermedad inflamatoria del intestino y debería poseer habilidades laparoscópicas avanzadas. [5,16].

Las cirugías laparoscópicas más comunes para la enfermedad de Crohn están asociadas con tasas de conversión de hasta el 30%. Las tasas de morbilidad reportadas de 0%-18% son comparables con las técnicas abiertas convencionales [5]. Las ventajas significativas de la cirugía laparoscópica en pacientes con Crohn del intestino medio son un dolor disminuido y menor íleo, inhabilidad y estadía hospitalaria, como también una estética mejorada [17,18].

Enfermedad de Crohn en el tracto digestivo bajo

El 25% de los pacientes con Crohn tendrán enfermedad limitada al colon. Así como en la enfermedad proximal, la enfermedad del colon debe ser tratada médicamente antes de la cirugía. Las indicaciones para la cirugía son obstrucción, megacolon tóxico, cáncer absceso, fístulas entéricas sintomáticas o fístula colocutánea, sangrado, enfermedad perianal y enfermedad crónica [19].

A pesar del amplio uso de la cirugía laparoscópica en el tratamiento de la enfermedad de Crohn en el intestino distal, faltan estudios controlados, randomizados y prospectivos, sólo se han publicado reportes anecdóticos y retrospectivos [20]. La resección segmentaria laparoscópica del colon es factible, pero la col