Manejo no quirúrgico de los miomas uterinos

Los miomas son los tumores benignos mas frecuentes en la mujer con una frecuencia del 20 al 40% en la edad reproductiva. Es discutible el rol de estos tumores como causa de infertilidad. Aun así es aceptado que los miomas submucosos, intramurales que deforman la cavidad uterina y los miomas grandes que alteran las relaciones anatómicas pelvianas reducirán la capacidad de embarazo de una parejas. Tradicionalmente el tratamiento fue la miomectomía ya sea por vía laparoscópica, histeroscópica o por laparotomía, para aquellas mujeres que querían conservar la fertilidad. Últimamente se han realizado abordajes más conservadores tales como la miolísis, aunque este tipo de intervención no ha sido evaluado en cuanto a futuros embarazos.

En los últimos años han comenzado a aparecer abordajes no quirúrgicos para el tratamiento de esta patología. Tratamientos médicos o radiológicos han sido utilizados en algunos casos con éxito.

Tratamientos médicos:

Los tratamientos médicos ofrecen la posibilidad de simplificar o eliminar la necesidad de intervenciones quirúrgicas. Para este propósito la medicación investigada inicialmente ha sido la GnRHa que regula los receptores de la hormona liberadora de las gonadotropinas para producir una profunda disminución de la producción de los esteroides ováricos. El estado hipoestrogénico inducido por estos componentes induce una rápida disminución del tamaño uterino y de sus miomas en un 35-65% de su volumen en los primeros 3 meses de tratamiento.

Sin embargo estos fibromas vuelven a su tamaño anterior pocos meses después de la interrupción del tratamiento. Por esa razón la indicación primaria para ese tratamiento es el prequirúrgico a la miomectomía. Esto ha sido apoyado por diferentes trabajos aunque la revisión de trabajos ha encontrado un pequeño número de ellos demostrando escasos beneficios con el tratamiento prequirúrgico con GnRHa (1-6). El año pasado se presento un ensayo controlado con un número adecuado para evaluar los resultados de este análogo previo a la miomectomía por laparotomía (7). Se evaluaron 100 mujeres premenopáusicas que fueron randomizadas para que 50 de ellas fueran tratadas preoperatoriamente con GnRHa o fueran operadas inmediatamente (otras 50).

La evaluación ecográfica demostró un 22% de disminución del volumen uterino en las tratadas. Aun así no se pudo demostrar diferencias entre ambos grupos en la pérdida hemática, tiempo quirúrgico, morbilidad postoperatoria o tiempo de estadía hospitalaria, mas aún, no se pudo hallar diferencias en los planos de clivaje entre ambos grupos. Sin embargo el riesgo de recurrencia demostró una tendencia no significativa a ser mayor con tratamientos prequirúrgicos (OR 4.2), con números muy parecidos en un meta análisis en estudios randomizados previos (8). Lamentablemente la rareza relativa de este acontecimiento en el corto período de seguimiento (6 meses) no permite llegar a una conclusión sobre los resultados de esta medida.

Sobre este importante trabajo se puede deducir que el tratamiento con GnRHa preoperatorio no reduce la perdida sanguínea, pero parecería justificado administrarla en las pacientes anémicas para que en su amenorrea puedan mejorar sus valores hemáticos. Es dudoso el uso de la miomectomía en aquellas pacientes infértiles sin otro diagnóstico (9), como tampoco se han podido demostrar soluciones en esas pacientes con el tratamiento preoperatorio (10). Serán necesarios trabajos más grandes para poder llegar a una conclusión.

Los trabajos presentados el año pasado sobre este tema tratando de explicar cual es el mecanismo de reducción de los fibromas por el GnRHa determinaron que la respuesta era inversamente proporcional al porcentaje de receptores estrogénicos, sugiriendo que los estrógenos son los efectores mayores del crecimiento tumoral y por lo tanto su reducción la causa de la disminució