Terapia en la sospecha de meningitis bacteriana en los niños

Manejo de la Meningitis por S. pneumoniae Resistente 

Se han publicado informes de casos de fracaso del tratamiento con las dosis antimeningíticas previamente recomendadas de cefalosporinas de tercera-generación (ejemplo, 200 a 225 mg/kg/día de cefotaxime y 100 mg/kg/día de ceftriaxone) en meningitis causada por el S. pneumoniae cefalosporina-resistente. El fracaso de tratamiento en estos casos era manifiesto por la esterilización tardía del LCR; la persistencia de fiebre, irritabilidad y letargo; o el desarrollo de complicaciones como convulsiones y déficits neurológicos.

Estos pacientes respondieron luego al tratamiento después de la adición de vancomicina o una rotación a vancomicina más otro antibiótico (ej. rifampina o cloramfenicol). El tratamiento exitoso de meningitis bacteriana con cefotaxime a dosis de 200 a 225 mg/kg/día en los niños también se ha informado, sobre todo esos casos que involucran resistencia intermedia a las cefalosporinas (ej. CIM entre 0.5 a 2.0 mg/L). Una dosis más alta de cefotaxime (300 mg/kg/día) se ha usado para tratar a los pacientes adultos con meningitis pneumocóccica cefalosporina-resistente con éxito.

Sin embargo, los datos en los niños sugieren que ni siquiera estas dosis altas de cefotaxime no pueda ser suficiente para lograr la actividad bactericida en el LCR para el neumococo cefalosporina de resistencia intermedia o alta. Por consiguiente, en la actualidad, la monoterapia con cefalosporinas de tercera-generación para el tratamiento empírico para neumococos penicilino o cefalosporino resistentes no pueden recomendarse. 

La terapia empírica de la meningitis debe ser basada en el conocimiento de modelos de resistencia locales. La monoterapia con cloranfenicol se ha usado en el pasado para el neumococo penicilino o cefalosporino resistente, pero los fracasos del tratamiento con coranfenicol han ocurrido, y esta terapia ya no se recomienda. Actualmente, cepas de neumococos que son resistentes a la penicilina y cefalosporinas son susceptibles a la vancomicina. La rifampina también es muy eficaz contra la mayoría de los neumococos penicilino-resistentes, pero es inadecuada como monoterapia debido al desarrollo rápido de resistencia cuando se usa exclusivamente. 

Terapia combinada con Vancomicina y Cefalosporinas de tercera generación

Actualmente, la terapia combinada con vancomicina a dosis altas (60 mg/kg/día) y/o una cefalosporina de tercera generación (cefotaxime o ceftriaxone) o rifampina se ha propuesto como el tratamiento empírico óptimo para la sospecha de meningitis pneumocóccica hasta que las susceptibilidades antibióticas sean conocidas. En el modelo experimental de meningitis, la combinación de vancomicina y ceftriaxone fue demostrada ser sinérgica, mientras la vancomicina más rifampina, y el ceftriaxone más rifampina eran indiferentes (no mostró ninguna sinergia) cuando la combinación era usada contra neumococos resistentes a la penicilina o cefalosporinas.

Pero, cuando la combinación de vancomicina más ceftriaxone o rifampina más el ceftriaxone fue usada, se reforzó significativamente en el LCR la actividad bactericida