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Diferenciación entre nódulos tiroideos benignos y malignos

Hasta el 60% de los adultos de más de 50 años de edad tienen nódulos tiroideos, pero solamente un porcentaje de ellos requiere cirugía.
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Autor/a: Dres. Sturgeon C, Clark OH. Fuente: Department of Surgery, University of California San Francisco and UCSF Comprehensive Cancer Center at Mount Zion. Contemporary Surgery 2004; 60(5): 210-216.
Diferenciando la malignidad

Historia y examen

Las características claves en los antecedentes y en el examen físico aumentan la sospecha de malignidad. Aunque la mayoría de los cánceres tiroideos son asintomáticos, los autores removieron todos los nódulos sintomáticos (esto es, dolorosos). Para los nódulos agrandados, los autores prefirieron la cirugía sobre la observación o la biopsia repetida. La cirugía también está indicada para nódulos más grandes de 4 cm o aquellos asociados con el desarrollo de síntomas obstructivos, parálisis de las cuerdas vocales o linfadenopatía cervical unilateral.

Un nódulo agrandado solitario y un nódulo dominante en un bocio multinodular son igualmente sospechosos de cáncer tiroideo. Los nódulos que se agrandaron rápidamente, no obstante, usualmente ocurren debido a una hemorragia. Los nódulos que se desarrollan en niños o adolescentes, o en pacientes de más de 60 años, tienen un riesgo mayor de malignidad. Los nódulos solitarios en hombres son más probables de ser cancerosos que aquellos en las mujeres.

La asociación entre la exposición a radiación, desarrollo nodular y cáncer tiroideo ha sido bien descrita [16-18]. Los antecedentes de exposición a altas dosis de radiación iónica, especialmente durante la niñez, aumentan el riesgo de cáncer tiroideo y descienden el umbral de los autores para la tiroidectomía [16-18]. Debe sospecharse fuertemente el cáncer cuando la historial familiar es positiva en cáncer tiroideo, neoplasia endócrina múltiple tipo 2 (NEM II) u otros síndromes hereditarios asociados con cáncer tiroideo (ej, cáncer tiroideo no medular familiar, enfermedad de Cowden, síndrome Gardner y ataxia-telangiectasia) [19-22].

Un nódulo fijo o duro o con una linfadenopatía cervical asociada (especialmente unilateral) en el examen físico tiene un valor predictivo de más del 50% para cáncer tiroideo papilar.
Cuando la maniobra de Pemberton provoca síntomas obstructivos significativos, se debe sospechar un gran nódulo o un bocio subesternal estrechando la entrada torácica. Estas son indicaciones para la tiroidectomía.

Pruebas de laboratorio

El estudio de laboratorio para los nódulos tiroideos carece de conformidad porque el valor de las pruebas disponibles es pobremente entendido. La medición de la tiroglobulina (TG) tiene un rol limitado en la evaluación de los nódulos tiroideos porque no discrimina entre tejido benigno o maligno. Más aún, el nivel de TG refleja el volumen de tejido tiroideo normal o maligno y el grado de estimulación del receptor de TSH.
La TG, no obstante, es útil como un marcador tumoral después de la tiroidectomía total por cáncer tiroideo, aunque los niveles de TG pueden ser inexactos en pacientes con anticuerpos anti-tiroglobulina.

Las mediciones de L-tiroxina libre o total (T4) o de triyodotironina (T3) reflejan estados de hipo o hipertiroidismo y no distinguen entre lesiones benignas o malignas; los nódulos foliculares pueden ser hiper o hipofuncionantes.

Medir la TSH puede identificar pacientes con tirotoxicosis insospechada. Raramente, los nódulos tiroideos causan hipertiroidismo al desarrollar secreción autónoma de hormona tiroidea. Estos nódulos son casi siempre benignos.

La mayoría de los pacientes con cánceres de tiroides son, de hecho, eutiroideos. Por consiguiente, la TSH es usualmente normal. Se debe medir la calcitonina en pacientes con una historia familiar de neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (NEM II) o de cáncer tiroideo medular. En el último, los niveles de antígeno carcinoembrionario están a menudo elevados.

 

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