Terapéutica | 28 JUL 04

Tratamiento de la acalasia

La miotomía laparoscópica mejora la calidad de vida y los síntomas de disfagia y puede ser el tratamiento de elección en la mayoría de los pacientes con acalasia.
Autor: Dres. Chapman JR, Joel RJ, Muruyama KM et al. Fuente: Surgical service, Veterans Affairs, Chicago Health Care System-Lakeside Division and Departments of Surgery and medicine,USA  Arch Surg 2004; 139(5): 508-513
Desarrollo

La acalasia es un raro desorden esofágico caracterizado por una relajación alterada del esfínter esofágico inferior (EEI) con trastornos para la deglución y aperistalsis del esófago. Las alteraciones fisiológicas en la acalasia resultan del daño en las neuronas esofágicas intramusculares. La causa de la degeneración celular ganglionar y denervación es desconocida.

Todos los tratamientos de la acalasia apuntan a aliviar los síntomas, aunque ninguno revierte los cambios neuropatológicos o la relajación alterada del EEI y la aperistalsis. Muchas terapias no quirúrgicas han sido usadas para tratar la enfermedad, incluyendo la dilatación esofágica, los nitratos orales, los bloqueadores de canales de calcio, la nitroglicerina y la inyección de toxina botulínica directamente en el EEI no relajante. Estos tratamiento alcanzan una eficacia (en promedio ± desviación estándar) de un 32% ± 19% (toxina botulínica) al 72% ± 26% (dilatación neumática) [1]. La miotomía quirúrgica tiene una tasa de éxito de hasta el 90% para lograr la resolución completa de los síntomas, haciéndola la modalidad terapéutica más efectiva para el tratamiento de la acalasia [1].
La miotomía esofágica fue descrita por primera vez por Heller [2] en 1913 e involucraba tanto la miotomía longitudinal anterior del esófago como la posterior por toracotomía. Desde entonces, se han añadido muchas modificaciones al procedimiento original, incluyendo el abordaje laparoscópico así como la modificación de la longitud y ubicación de la miotomía. El desarrollo de un reflujo gastroesofágico significativo en el 60% de los pacientes tratados con la miotomía toracoscópica de Heller ha llevado a la inclusión de un procedimiento antirreflujo en la mayoría de los casos [3]. Sin embargo, un grupo de cirujanos no recomiendan un procedimiento antirreflujo adjunto después de la realización de la miotomía [4].

El fracaso de la miotomía de Heller para mejorar los síntomas de la acalasia ha sido mayoritariamente atribuido a una miotomía incompleta al momento de la cirugía. La suficiencia de la miotomía en el quirófano ha sido evaluada con la endoscopía intraoperatoria en numerosos reportes de miotomía de Heller laparoscópica [3-8]. Además, la endoscopía tiene en cuenta la identificación de la unión escamoso-columnar. La manometría esofágica intraoperatoria brinda una evaluación funcional de la miotomía mediante la medición de las presiones del EEI después de la miotomía y buscando zonas de alta presión residual (ZAP). Aunque la manometría es imperativa en el diagnóstico de la acalasia, la manometría esofágica no es ampliamente usada en la evaluación de la suficiencia de una miotomía durante los procedimientos laparoscópicos [5,7] o abiertos [9-12].

Este trabajo detalla una serie de 139 pacientes con acalasia en los que se usó la manometría esofágica y la endoscopía intraoperatoria para evaluar la completitud de la miotomía durante la realización de un procedimiento de Heller.

Artículo comentado por el Dr. Rodolfo Altrudi, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cirugía General.

 

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