Actualización | 24 MAR 04

Enfermedad por arañazo de gato

La enfermedad por arañazo de gato es una zoonosis producida por la Bartonella henselae, bacteria presente en los gatos menores de un año, los cuales son los principales transmisores de la enfermedad.
Autor/a: Dres. Labadens MS y Liberczuk E* Tutor: Dr. Edgardo Checcacci ** Fuente: Artículo de revisión 
Cuadro clínico

Existen formas típicas y formas atípicas de presentación de la enfermedad.

A) Forma típica de presentación

Luego de dos semanas del contacto con el animal, aparecen una o más pápulas rojizas de 3 a 5 mm en el sitio de la inoculación, donde a menudo aun se puede observar la marca que ha dejado el rasguño del gato. Debido a su pequeño tamaño estas lesiones suelen pasar inadvertidas, pero si se buscan meticulosamente suelen encontrarse al menos en dos tercios de los pacientes. Al cabo de 1 a 4 semanas se suma una linfadenitis autolimitada, frecuentemente benigna y caracterizada por granulomas benignos. En general tiene una coloración violácea en la piel que la circunda. La adenitis regional crónica es el dato característico del proceso. Los ganglios mas frecuentemente afectados son (de mayor a menor frecuencia) axila, zona cervical, submandibular, preauricular, epitroclear, femoral o inguinal. En la mayoría de los pacientes (85%), existe un solo grupo ganglionar comprometido siendo excepcional la linfadenomegalia sistémica.(3)
Los ganglios afectados suelen ser sensibles al tacto, suelen medir entre 1 y 5 cm., aunque en un 10 a 40% de los casos pueden aumentar mucho más.  A este cuadro pueden sumarse síntomas generales como  anorexia, cefaleas, artralgias, fiebre y dolor de cuello.

B) Formas atípicas de presentación

Son cuadros clínicos variados que pueden ser causados por la Bartonella henselae, aunque esta debe distinguirse entre muchos otros agentes etiologicos. En muchas de estas situaciones la EAG es una causa poco frecuente, motivo por el cual debe aumentarse el nivel de sospecha para poder arribar al diagnostico.

-Fiebre de origen desconocido: Se reserva esta denominación para los niños con fiebre comprobada por un profesional sanitario en los cuales no se puede identificar la causa después de tres semanas de evaluación ambulatoria o una semana de estudio en régimen hospitalario.(2)
En los niños las causas más frecuentes son las infecciosas 44%, y dentro de éstas las infecciones virales.  La EAG es una causa infrecuente de FOD, que debe ser tenida en cuenta una vez descartadas las etiologías más frecuentes.  Deberá solicitarse serología para B. henselae en una segunda etapa, si no se ha llegado a un diagnóstico con los estudios básicos  (Rx torax, ecografía abdominal, hemograma, eritrosedimentación, PPD y hepatograma).(4)
Es una de las formas de presentación atípica que se puede presentar con registros febriles que pueden llegar a 38-39 ºC, pudiendo acompañarse de hepatomegalia y granulomas hepatoesplénicos.
En un estudio realizado en el Hospital de niños de Texas, EEUU, en el período comprendido entre Septiembre 2000- Agosto 2001, en el cual se estudiaron 32 pacientes con EAG, 4 presentaron fiebre de origen desconocido, sin compromiso visceral.(5)

-Adenitis cervical: El agrandamiento de los ganglios del cuello es un motivo de consulta frecuente en la práctica diaria. Puede formar parte de una enfermedad localizada en el cuello o ser parte de una afección sistémica.
Entre las causas infecciosas que pueden causarla se encuentra el S. aureus, S. pyogenes, M. tuberculosis, EAG, EBV, A.israelii, CMV, HSV tipo 6, virus del HIV, txoplasma gondii y micobacterias atípicas. Siempre debe hacerse diagnostico diferencial con otras enfermedades no infecciosas que cursan con adenitis: leucemias, linfomas, enfermedad de Kawasaki.(4)
Aunque los ganglios de la región axilar son los más frecuentemente afectados, la EAG pude presentarse en un 25% de los casos como adenitis cervical única. La presencia de síntomas sistémicos acompañantes como fiebre, astenia y decaimiento suele estar presente en menos del 50% de los casos. La supuración puede ocurrir en un 10 a 35% de los pacientes.(6)

-Síndrome oculoglandular de Parinaud: Este síndrome puede ser producido por la bartonella, que es la causa más frecuente, pero tambien puede ser producido por otros agentes como M.tuberculosis o Linfogranuloma venéreo.
Se cree que esta forma atipica ocurre solo en un 5% de los pacientes aproximadamente
Es una conjuntivitis unilateral con adenopatía preauricular. Se supone que el mecanismo de contagio consiste en la inoculación directa que ocurre al frotarse los ojos con las manos después de haber estado en contacto con un gato.  En el punto de inoculación puede encontrarse un granuloma conjuntival. El ojo afectado no suele doler y apenas muestra secreción, aunque a veces puede estar hinchado o enrojecido.

-Infiltrados pulmonares: Las complicaciones pulmonares son raras en la enfermedad por arañazo de gato.  Solo 14 casos han sido descriptos, de los cuales sólo 6 ocurrieron en niños, el resto en adultos.(7) La patogenia del compromiso pulmonar en la enfermedad por arañazo de gato no es clara.  La estrecha relación existente entre la Bartonella henselae y los vasos sanguíneos hace suponer una diseminación hematógena.  Sin embargo, no es posible excluir la posibilidad de inhalación de partículas infecciosas a partir de gatos colonizados.
El compromiso pulmonar puede cursar en forma asintomática y sólo detectarse en radiografías de tórax, o bien con síntomas de dificultad respiratoria, como disnea, taquipnea, etc.

-Osteomielitis: El hueso es un probable sitio de diseminación. Aparecen lesiones granulomatosas osteolíticas que suelen acompañarse de dolor local aunque sin eritema, hipersensibilidad al contacto ni hinchazón.
Las lesiones óseas en ocasiones se asocian con colección paravertebral.
La localización más frecuente es en vértebras, huesos largos, o cráneo, aunque puede tener cualquier localización. Puede aparecer en forma simultánea a la presencia de la adenopatía o con un intervalo libre de una a varias semanas. El diagnostico se realiza en función de una sintomatología clínica compatible, con estudios serológicos, histológicos y/o microbiológicos. En el caso de la afección ósea, tiene fundamental importancia los estudios de imagen, fundamentalmente la Resonancia magnética nuclear.(8)

-Dolor abdominal: El dolor abdominal acompañado de anorexia, nauseas y vómitos  es otra de las formas atípicas de presentación de esta enfermedad. El dolor puede localizarse a nivel del cuadrante superior derecho  o bien ser difuso. Puede aparecer en forma repentina, y si se acompaña de fiebre puede simular un cuadro de colecistitis aguda. Debido a esta signosintomatología inespecífica, el diagnóstico de EAG suele retrasarse, hasta no obtener datos de contacto con gatos o serología específica.(9)
Se han reportado casos de pacientes con dolor abdominal junto con linfadenitis pancreático duodenal posterior., así como pacientes con ileítis terminal y adenitis mesentérica atribuible a Bartonella Hensellae.(10)
La ecografia abdominal suele mostrar lesiones granulomatosas que se encuentran mas frecuentemente en higado y bazo. Si bien puede existir hepatoesplenomegalia, es infrecuente el aumento de las transaminasas.

-Encefalitis: Hasta un 5% de los pacientes con EAG puede presentar encefalopatía, que habitualmente se presenta 1 a 3 semanas después de la aparición de las adenopatías.
Entre sus síntomas se encuentran las convulsiones, el cambio de carácter, la agitación y alteraciones en el nivel de conciencia.
Los estudios por imágenes suelen ser normales. En el LCR puede encontrarse una ligera pleocitosis o una elevación de las proteínas.
Como la mayoría de las afecciones de la EAG, la encefalopatía cura sin secuelas.
En una serie de 61 pacientes, 2/3 de ellos se recuperaron completamente en el transcurso de 4 semanas y ninguno de ellos presentó encefalopatía residual después de un año.11

-Neurorretinitis: Consiste en una retinopatía macular estrellada, que no es patrimonio exclusivo de la EAG, sino que la pueden presentar diversas infecciones.
Produce una perdida de la visión unilateral o raras veces bilateral, debida a escotoma central, hinchazón de la papila óptica y la aparición en la mácula de una estrella formada por exudados que se irradian hacia fuera.
Estas alteraciones desaparecen en 2-3 meses y el paciente recupera la visión sin complicaciones.(2)

-Eritema nodoso:
Es un proceso agudo que afecta la piel y que generalmente es secundario a una causa infecciosa o no infecciosa. Entre las causas infecciosas se encuentran la Tuberculosis, Streptococo pyogenes, Coccidioidiomicosis, Yersinia enterocolitica, Bartonella henselae, Tularemia. Existen otras causas no infecciosas menos frecuentes (Sarcoidosis, Lupus, leucemia, linfoma y otras)

-Purpura trombocitopenica: Las manifestaciones hematológicas de la EAG incluyen púrpura trombocitopénica, anemia hemolítica y eosinofilia.
La presencia de púrpura trombocitopénica en un niño previamente sano podría ser debido a un episodio agudo y limitado mediado por mecanismo inmune (PTI) o podría ser consecuencia de una condición más seria como una leucemia o anemia aplástica. La PTI puede ser secundaria  a drogas, infecciones virales o vacunaciones. Habitualmente es dificultoso determinar con precisión la etiología de la PTI y muchas veces la etiología permanece incierta.
La púrpura trombocitopénica es una complicación rara de enfermedad por arañazo de gato. La sospecha debe instalarse frente a un paciente con trombocitopenia aguda, linfadenopatias y una historia de exposición a gatos.(12)

 

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