Anticuerpos en el lupus eritematoso sistémico

Los anticuerpos son una parte integral del proceso de clasificación, detección y, al menos en algunos casos, de la mediación de los procesos autoinmunes. Desde su descubrimiento hace más de 40 años, el anticuerpo antinuclear ha sido estrechamente asociado con el lupus eritematoso sistémico (LES). El anticuerpo antinuclear no es propiamente un anticuerpo y en la práctica, existen muchos y diversos anticuerpos que se asocian con una variedad de enfermedades y sus manifestaciones. Por ejemplo, un test positivo para los anticuerpos antinucleares debido a la presencia de anticuerpos de doble hélice del DNA posee un alto grado de asociación con la nefritis lúpica (y esos anticuerpos son probablemente patogénicos en algunos casos); los anticuerpos de hélice simple del DNA pueden estar presentes en un paciente con LES, pero carece de la especificidad de los anticuerpos antiDNA de doble cadena. Los papeles biológicos variables y la significancia clínica de los diferentes anticuerpos antinucleares hacen imposible predecir la evolución clínica del paciente solo sobre la base del perfil de autoanticuerpos.

Los anticuerpos antinucleares también están presentes en la mayoría de los casos de sindrome de Sjögren, esclerosis sistémica progresiva (esclerodermia), enfermedad mixta del tejido conectivo y LES inducido por fármacos. Las enfermedades no reumáticas asociadas con anticuerpos antinucleares incluyen las infecciones (como la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y la hepatitis viral), la enfermedad tiroidea autoinmune (incluyendo la enfermedad de Graves y la tiroiditis de Hashimoto), la colangitis autoinmune primaria y, la hepatitis autoinmune. Por lo tanto, son característicos de las enfermedades autoinmunes y los anticuerpos antinucleares y otros autoanticuerpos varían en su comportamiento biológico y significancia clínica, pudiendo carecer de especificidad para una única enfermedad. Además, muchas enfermedades consideradas de naturaleza autoinmune (como las espondiloartropatías seronegativas) no se asocian con anticuerpos.
En The New England Journal of Medicine de octubre de este año, Arbuckle y colaboradores describen el desarrollo secuencial de los autoanticuerpos que aparecen en los pacientes con LES antes de la presentación clínica de la enfermedad.

Los autoanticuerpos patogénicos son importantes en el período que va entre el comienzo de la enfermedad y el daño tisular. Llegar a conocer cómo y porqué se desarrollan permitiría esclarecer cómo y porqué comienza la enfermedad, porqué se afectan ciertos órganos y no otros y, de qué manera la enfermedad autoinmune podría ser prevenida o tratada. Los anticuerpos pueden fijar el complemento, adherirse a las membranas celulares y atacar a los antígenos citoplasmáticos que están expuestos cuando las células son activadas, dañadas o mueren. Algunos autoanticuerpos penetran las membranas celulares, uniéndose a los antígenos citoplasmáticos o nucleares. En la mayoría de los casos, el o los antígenos que comandan la síntesis de autoanticuerpos por las células B se desconocen.

Los modelos patogénicos indican que el LES se desarrolla cuando una persona genéticamente predispuesta a la enfermedad se expone a uno o más estímulos ambientales. Las explicaciones posibles de la aparición de los autoanticuerpos en una secuencia reproducible antes del comienzo clínico del LES son que los estímulos ambientales ocurren mucho antes del desarrollo de la enfermedad, que puede requerirse más  de un estímulo para inducir la formación secuencial de autoanticuerpos y que el primero, el menos específico de los autoanticuerpos (antinuclear, antifosfolipídico, anti-Ro, y anti-La) participa de la formación posterior de anticuerpos más específicos (incluyendo el anti-Sm y los anticuerpos anti-ribonucleoproteina anti-nuclear y anti-DNA de doble hélice). Los estímulos disparadores siguen siendo desconocidos, pero en la actualidad se tiene una mejor idea de cuándo podría ocurrir la exposición.

Para la evaluación clínica de un paciente con manifestaciones  que hacen sospechar un LES, una prueba positiva de anticuerpos antinucleares avalarían el diagnóstico, en especial si existen otros autoanticuerpos específicos, como el anti DNA de doble hélice o los anticuerpos anti-Sm. Por el contrario, un resultado negativo de anticuerpos antinucleares es un argumento poderoso en contra del diagnóstico de LES, dada la elevada sensibilidad del test. Para los pacientes con LES establecido, los anticuerpos antinucleares puede brindar información pronóstica, pero solo cuando la presencia o el título de un autoanticuerpo se correlaciona con la actividad de la enfermedad. Por ejemplo, dice el autor, en algunos pacientes, el título de los anticuerpos anti DNA de doble hélica puede fluctuar con la actividad de la nefritis lúpica. Sin embargo,  los ensayos que miden los anticuerpos antinucleares no son estandarizados y la especificidad varía ampliamente entre los laboratorios. El valor predictivo del test de anticuerpo antinuclear, más útil en la p