Neoplasia poco frecuente | 03 MAR 04

Linfoma gástrico primario

La ecoendoscopía y la videoendoscopía digestiva alta con múltiples tomas de biopsias son los procedimientos mas útiles para el diagnóstico de esta enfermedad.
Autor/a: Dr Federico Tobal, Dr Jorge Olmos* Fuente: Servicio de Gastroenterología del Hospital Italiano de Buenos Aires.  
Tratamiento

Las alternativas terapéuticas difieren de acuerdo a la estirpe estadio tumoral (tabla 1).

Tabla 1: Clasificación de Ann-Arbor de linfomas extranodales (modificada por Musshoff)



Numerosos estudios han documentado la regresión completa de los linfomas MALT en estadio EI-1 luego del tratamiento de erradicación de HP, con una sobrevida libre de enfermedad que alcanza los 6 años luego del tratamiento. El tiempo que transcurre entre la erradicación del HP y la regresión del linfoma MALT es variable y puede llevar hasta 1 año. De tal manera, los pacientes deben ser evaluados mediante endoscopia con múltiples biopsias cada 6 meses en el transcurso de los primeros 2 años y luego anualmente para monitorear la regresión de la enfermedad. En el mayor estudio sobre tratamiento realizado hasta la fecha por el grupo Alemán de estudio del linfoma MALT, 120 pacientes con linfoma MALT en estadio EI-1 fueron tratados para HP y seguidos por un tiempo medio de 48 meses. En dicho estudio, el 81% de los pacientes presentaron regresión completa, el 9% regresión parcial y un 10% no respondió al tratamiento.  

 En cambio, el tratamiento de los linfomas difusos de alto grado que se presentan en el mismo estadio (EI-1) es aun controversial. Si bien se cree que los mismos son el resultado de la progresión de un linfoma MALT de bajo grado, solo algunos reportes aislados describieron la regresión de estos tumores luego de la erradicación de HP. Por lo tanto, en la actualidad la cirugía y l radioterapia continúan siendo los tratamientos de elección para este tipo de tumores.

 Los linfomas MALT en estadio EI-1 que son HP negativos o no responden al tratamiento de erradicación pueden ser tratados quirúrgicamente o con radio o quimioterapia. La gastrectomía total en pacientes con tumores en estadio EI-1 tiene una sobrevida a los 5 y 10 años de 90 y 70 % respectivamente, aunque es importante consignar que dicho procedimiento tiene una elevada morbi-mortalidad. La mucosectomia endoscópica podría ser de utilidad en aquellos pacientes en los que la cirugía no puede realizarse. A su vez, la radioterapia ha mostrado buenos resultados en el tratamiento de los tumores en este estadio, con una tasa de remisión del 100% en algunos estudios. Además, la combinación de cirugía y radioterapia también ha mostrado resultados prometedores en publicaciones recientes. Por ultimo, la quimioterapia utilizando agentes alquilantes como el clorambucil o la ciclofosfamida ha probado ser eficaz en aquellos pacientes que no respondieron al tratamiento de erradicación.

 El tratamiento de los MALTomas que se presentan en estadios más avanzados ya no presenta resultados tan alentadores. La cirugía es útil para la remoción de las lesiones macroscópicamente visibles, aunque la sobrevida a 5 años de los pacientes operados en estadio EI-2 no supera el 63% en las mejores series. Tanto para este ultimo estadio como para el estadio EII, la tendencia actual es realizar cirugía y radioterapia adyuvante aunque los resultados aun no son claros. En cambio, la quimioterapia utilizando el régimen conocido como " CHOP" (ciclofosfamida, hidroxidamnomicina, oncovina y prednisona)es el tratamiento de elección para aquellos tumores en estadio EIII y EIV. Un anticuerpo anti-CD20 llamado Rituximab se encuentra actualmente en investigación como monoterapia para este tipo de tumores. Por ultimo, si bien la utilidad de la del tratamiento de erradicación de HP en la enfermedad avanzada no ha sido demostrada, debe realizarse el mismo en todos los pacientes con linfomas avanzados portadores de esta infección.
 
Seguimiento

 El seguimiento es esencial en los pacientes con linfomas MALT de bajo grado en quienes el tratamiento consistió en la erradicación de HP. Los hallazgos endoscopicos por si solos no son útiles para el seguimiento de esta enfermedad, por lo cual los mismos deben complementarse con la ecoendoscopia. En la misma, puede observarse un engrosamiento de la pared gástrica mucho antes de la aparición de lesiones macroscópicas visibles endoscopicamente, lo que permite la toma de biopsias en sitios específicos.
 La reinfeccion por HP puede llevar a la recurrencia de la enfermedad por lo que debe realizarse la búsqueda de la misma aun después de una eficaz erradicación.
 Por lo anteriormente mencionado, en la actualidad se considera que debe realizarse un cuidadoso seguimiento clínico, endoscopico ( con múltiples biopsias y búsqueda de HP) y ecografico al menos anualmente. Como el MALToma puede recurrir muchos años después se considera que este tipo de seguimiento debería realizarse de por vida. 

 

Comentarios

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