Entre el 10% y el 15% de los individuos de los países industrializados tienen cálculos biliares. El tratamiento estándar es la colecistectomía laparoscópica, instituida hace 120 años por Langenbuch, siendo la enfermedad litiásica la segunda causa digestiva que ocasiona más gastos en la mayoría de los países occidentales. A pesar de su convalecencia rápida, el procedimiento no carece de morbilidad y aún de mortalidad. Cerca del 0,1% a 0,5% de los casos se complica con la lesión del conducto biliar, aun en manos experimentadas. Además, cerca del 20% de los pacientes continúa sufriendo dolor luego de la colecistectomía. En los pacientes con síntomas leves, el tratamiento quirúrgico ha sido asociado con una morbilidad que supera a la de la enfermedad librada a su evolución natural.

Fundamentos fisiopatológicos del tratamiento médico

El conocimiento de la fisiopatología de la formación de los cálculos biliares es un requisito previo para el tratamiento médico efectivo. Cerca del 85% de los cálculos biliares en el mundo occidental son de colesterol y esto es importante porque son los únicos susceptibles de ser tratados mediante la terapia de disolución.

Los cálculos de colesterol están compuestos por cristales de monohidrato de colesterol unidos entre sí por una matriz rica en glucoproteína. Se forma por la precipitación y la agregación de esos cristales dentro de la vesícula biliar. Normalmente el colesterol biliar es soluble dentro de los agregados de micelas ricas en sales y los lípidos vesiculares ricos en fosfolípidos.

Cuando la bilis se sobresatura, la capacidad de trasporte del colesterol de esos agregados se excede, produciéndose la nucleación y la cristalización del colesterol. Para que se formen los cálculos, tienen que coexistir tres condiciones: 1) la sobresaturación de colesterol, 2) la nucleación de los cristales de colesterol y, 3) la estasis biliar. La interferencia de cualquiera de esos estadios promoverá la formación de cálculos.
Debido a que se creía que las sales eran los principales solubilizantes del colesterol, y que los pacientes litiásicos tenían una disminución de las sales biliares, los candidatos iniciales para la terapia de disolución fueron los ácidos biliares. Sin embargo, dicen los autores, al menos en teoría, el aumento de los fosfolípidos, la reducción del colesterol o la interferencia con la glucoproteínas de la bilis sería también un objetivo terapéutico válido. Por otra parte, la introducción de sustancias terapéuticas con la capacidad de la solubilización del colesterol en la bilis podría ser otra estrategia.

Tratamiento oral

El tratamiento médico para la disolución de los cálculos mediante la administración de ácidos biliares, al que recién a partir de 1970 se le prestó atención, es una alternativa para los pacientes con síntomas leves a moderados provocados por cálculos de colesterol. El ácido quenodesoxicólico ya ha sido casi totalmente reemplazado por el ácido ursodesoxicólico (AUDC) desde 1980, siendo éste más seguro y eficiente. La principal desventaja de este tratamiento último es su baja eficiencia (aproximadamente 40%), la mayor lentitud de acción y la posibilidad de recurrencia de la litiasis. También ha sido relegado en gran parte por la aparición de la colecistectomía laparoscópica hace 15 años, al punto que muchos gastroenterólogos ya no lo usan. Sin embargo, dicen los autores, el tratamiento es muy seguro y la eficacia y la lentitud de acción pueden ser mejorados en parte por la selección estricta del paciente. Además, acotan, los síntomas pueden responder a este tratamiento aun sin que la disolución de los cálculos sea completa.
El fundamento del tratamiento con ambos ácidos es aumentar su presencia en la bilis y así disminuir la sobresaturación de colesterol y, en consecuencia, disolver los cálculos. La diferencia entre ambos ácidos es su mecanismo de acción. El primero disminuye la síntesis de colesterol por inhibición de la HMG-CoA reductasa y los remueve por solubilización de las micelas, mientras que el ursodesoxicólico reduce la absorción intestinal del colesterol y lo remueve pasando primero por una fase cristalina líquida.

La dosis habitual de AUDC es 8 a 15 mg/Kg/día administrados a la noche, porque así mantiene la tasa de secreción de ácidos biliares durante la noche. Salvo una diarrea leve, no tiene efectos colaterales. La disolución se controla ecográficamente cada 6 meses. Se espera la disminución aproximada de 1 mm por mes de tratamiento en el diámetro del cálculo. Luego de la disolución, el tratamiento se continúa 3 meses más.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Editora Responsable de Medicina Interna de Intramed. Especialista en Medicina Interna. Docente Autorizada de la Universidad de Buenos Aires.