Actualmente gracias al empleo de la ecocardiografía transesofágica, la falta de detección de las vegetaciones intracardíacas se han reducido considerablemente. Comparada con la ecocardiografía transtorácica, la ecocardiografía transesofágica aumentó la sensibilidad y la especificidad del 44% al 94% y del 95% al 99% respectivamente. Por lo tanto el cardiólogo en la actualidad ha superado el interrogante sobre la presencia o no de vegetaciones y este aspecto ha sido reemplazado por la pregunta ¿en que circunstancias las vegetaciones tienen indicación quirúrgica?
Características de las vegetaciones
Desde el punto de vista ecográfico, las vegetaciones son masas de aspecto irregular, hiperecoicas, en su mayoría adheridas a las estructuras valvulares. En general, por motivos hemodinámicos, se localizan del lado de la presión baja del jet de turbulencia de alta velocidad, o sea las superficies auriculares de las válvulas mitral y tricúspide y las superficies ventriculares de las válvulas aórtica y pulmonar.
No existen elementos ecográficos que permitan distinguir entre una vegetación con actividad bacteriana y una vegetación estéril, de allí la importancia de correlacionar los hallazgos ecocardiográficos con la clínica. Una vez eliminada la infección con tratamiento antibiótico, más del 70% de las vegetaciones persisten en el tiempo.
La incidencia de embolización a punto de partida de las vegetaciones es difícil de precisar, ya que se computan solamente las embolias que tienen repercusión clínica por isquemia de un territorio del organismo con mucha manifestación sintomática. Tal es el caso de las arterias cerebrales y coronarias, mientras que pueden pasar desapercibidas cuando hay escasa o ninguna sintomatología en otros territorios a menos que involucren a grandes vasos (arterias mesentéricas, renal, femoral, etc). Se estima que la tasa de embolias oscila entre el 20 y el 50%.
Indicación quirúrgica ante la presencia de vegetaciones
La indicación quirúrgica en las vegetaciones está dada por la imposibilidad de eliminar el agente patógeno con tratamiento médico, cuando están asociadas con defectos anatómicos con compromiso hemodinámico (abscesos, fístulas, insuficiencia valvular) y por el riesgo de embolias.
Existe consenso respecto a la indicación quirúrgica por persistencia de la infección y por la asociación con defectos anatómicos. El tema es determinar la indicación quirúrgica solamente basada sobre la posibilidad de embolia.
De los distintos trabajos publicados al respecto, la mayoría se abocaron a estudiar la relación entre la tasa de embolia y el tamaño de la vegetación. Se estima que las vegetaciones > 10 mm son más embolizantes. Esto que había sido señalado por algunos estudios aislados, fue confirmado por un metanálisis de 10 estudios que englobó a 738 pacientes y concluyó que el riesgo de embolización de las vegetaciones > 10 mm de diámetro máximo, era tres veces mayor que cuando eran inferiores a esa cifra (OR 2,9 IC 95% 1,95-4,02).
El otro aspecto a tener en cuenta es la etiología. Los cultivos de S. viridans, de S. aureus y micóticos son más embolígenos.
Las características de consistencia, extensión y movilidad de las vegetaciones no constituyen parámetros a tener en cuenta por la gran discrepancia según los distintos observadores.
En conclusión, existe cierto grado de consenso respecto principalmente del tamaño de la vegetación y de la etiología bacteriana, pero en cada paciente hay que analizar los distintos factores clínicos para adoptar una decisión quirúrgica o no. Si se toman en cuenta las recomendaciones del American College of Cardiology y de la American Heart Association, la indicación quirúrgica de las vegetaciones se encuentra en la clase IIb, o sea que los resultados de los estudios no arrojan una evidencia concreta para indicar la cirugía ante la presencia de vegetaciones. Por lo tanto como ya se dijo, cada paciente debe ser analizado individualmente para establecer el riesgo-beneficio de la intervención quirúrgica.
Artículo comentado por el Dr. Ricardo Ferreira, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cardiología.