La embolia pulmonar (EP) es la gran simuladora. Se presenta con numerosos signos inespecíficos y síntomas que pueden simular una gran variedad de otras condiciones clínicas. Una vez que se sospecha la EP, los procedimientos diagnósticos y terapéuticos son altamente dependientes de la presentación clínica del paciente, de los recursos locales y de la experiencia del médico tratante. Se han establecido muchos algoritmos para prevenir la falta o el exceso de diagnóstico de la enfermedad dado que ambos conllevan un riesgo substancial de fatalidad. Desafortunadamente, aún no existe un abordaje universalmente aceptado para el manejo de la EP.
En 1997, la British Thoracic Society (http://www.britthoracic.org.uk/) publicó una estrategia práctica para el manejo de la sospecha de EP, uniendo la brecha entre la investigación clínica y el manejo de rutina [1]. En los pasados 6 años se han generado más evidencias y una actualización puede hacer que esas recomendaciones se conviertan en guías prácticas para el uso diario [2]. Hay 4 temas importantes en la EP que merecen una particular atención: las pruebas de dimero-D, la angiografía pulmonar por tomografía computada, el tratamiento trombolítico y las heparinas de bajo peso molecular.
El gran desafío para el médico asistencial es preguntarse cuán probable es que un paciente en particular tenga una EP. Definir la probabilidad antes de realizar los exámenes establece la etapa para el uso de las pruebas de dimero-D: determina qué exámenes son ordenados y cómo deben ser interpretados. Esto, en combinación con una prueba de dimero-D adecuadamente validada, ayuda a seleccionar a los pacientes que necesitarán o no más estudios complementarios.
Los dimero-D plasmáticos tienen un excelente valor predictivo negativo. Combinados con pre-exámenes clínicos de baja probabilidad para la EP, una prueba de dimero-D negativa le permite al médico omitir con seguridad otros estudios complementarios [3]. Desafortunadamente este no es el caso cuando los pre-exámenes de probabilidad para la EP son altos. Varios ensayos están disponibles en la actualidad pero no pueden ser aplicados de manera intercambiable. Los clínicos deberían estar atentos al desempeño característico de las pruebas usadas en sus instituciones antes de integrarlas en algoritmos diagnósticos [4].
La combinación de la evaluación clínica, dimero-D, ecografía y escáner pulmonar (centellografía) llevan al diagnóstico en la mayoría de los pacientes externos con sospecha de tromboembolismo venoso; es seguro e incluso puede ser costo-efectivo [5]. En la práctica diaria, sin embargo, el alto número de escaneados no diagnósticos o de falsos positivos, especialmente en pacientes con enfermedades cardiopulmonares previas, hacen que a menudo sea inevitable más investigaciones.
La tomografía computada helicoidal (TCH) ha avanzado en muchas instituciones a la primera línea de las técnicas por imágenes para confirmar la EP. También puede establecer alternativas probables de diagnóstico. Un resultado negativo en la TCH descarta una EP clínicamente significativa con similar certeza que un escáner pulmonar normal o un angiograma pulmonar negativo [6]. La certeza de la TCH para detectar embolias subsegmentarias aisladas está aún bajo debate y la relevancia clínica de dichos émbolos es aún incierta. El uso de escáneres de múltiples secciones puede mejorar la certeza diagnóstica [7]. La baja tasa de recidiva apoya la certeza de un resultado negativo en la TCH para excluir la EP [8].
Intuitivamente, parece de sentido común aplicar el tratamiento trombolítico en los pacientes con embolismo pulmonar masivo. Sin embargo solamente un ensayo ha mostrado beneficios en la sobrevida; este estudio abarco sólo 8 pacientes con EP y shock. Otro ensayo multicéntrico halló que los pacientes tratados solamente con heparina tuvieron probabilidades significativamente mayores de recibir trombólisis de rescate que aquellos tratados con alteplase (un activador del plasminógeno tisular) y heparina (24.6% vs. 10.2%, p=0.004). La mortalidad, no obstante, no se redujo (2.2% vs. 3.4%, p=0.71) [9]. Dado que la tasa de hemorragia fatal con el tratamiento trombolítico es de cerca del 2.1% [10], su uso en pacientes hemodinámicamente estables está aún bajo debate.
Las heparinas de bajo peso molecular han revolucionado el tratamiento temprano de los pacientes hemodinámicamente estables con EP. Tanto la dosificación como la administración son simples y no se requiere monitoreo de laboratorio excepto en pacientes obesos, mujeres embarazadas y enfermos con insuficiencia renal. El tratamiento con las heparinas de bajo peso molecular ajustado al peso de enfermo es también seguro y efectivo en pacientes ambulatorios y con embolismo pulmonar submasivo [11]. La eficacia y seguridad en el tratamiento inicial del embolismo pulmonar masivo no ha sido aún estudiado.
Los desarrolladores de guías deben hacer un cuidadoso juzgamiento sobre las posibilidades de generalización, aplicación, consistencia e impacto clínico de la evidencia para crear un lazo claro entre la evidencia y la recomendación. La mayoría de las recomendaciones son grado B (revisión sistemática de alta calidad de estudios observacionales aplicables directamente a la población "blanco" con una consistencia global de los resultados extrapolados de revisiones sistemáticas o ensayos controlados randomizados). Este grado será considerado como el mejor obtenible en muchas áreas [12]. Las guías actuales son de fácil lectura y uso. Resúmenes concisos y diferentes algoritmos diagnósticos pueden ser completados en unas pocas horas. Esto brinda un consejo claro a los médicos más jóvenes y son aplicables a todos los sistemas de salud en el mundo desarrollado.
Artículo comentado por el Dr. Rodolfo Altrudi, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cirugía General.