Patología quirúrgica | 12 DIC 01

Mediastinitis en el postoperatorio de cirugía cardiovascular

En el pasado era causada por perforación esofágica o por extensión de un absceso odontogénico o retrofaríngeo pero, en la actualidad, la cirugía cardiovascular es la causa más frecuente de mediastinitis.
Autor/a: Dr. Sergio Muryán, Dr. Diego Mc Loughlin, Dr. Eduardo Malvino 
Tratamiento

El tratamiento de la mediastinitis consiste en adoptar una estrategia precoz, activa y combinada para la erradicación de la infección intratorácica que incluye invariablemente el drenaje quirúrgico del foco y el tratamiento antibiótico IV. concomitante.


Tratamiento con antibióticos:

Inicialmente,  el tratamiento  se lleva a cabo en forma empírica con antibióticos de amplio espectro:

         · Vancomicina:       30 mg/Kg./día en una o dos dosis.

         · Ciprofloxacina: 200 mg cada 12 horas o

         · Ceftazidima:            2 gr  EV cada 8 horas.

La vía de administración debe ser la intravenosa con una duración mínima de tres semanas. Posteriormente,  deberá continuarse por  vía oral completando así un  total de cuatro a seis de tratamiento.

Si el rescate de gérmenes es positivo en los cultivos, deberá adecuarse el tratamiento antibiótico  a los resultados.

En el caso del Estafilococo aureus meticilinorresistente (SAMR)  consistirá en la asociación de:

         · Vancomicina     (30 mg/Kg) con

         · Rifampicina    300 mg por vía oral cada 12 horas
 (potencia la acción antibacteriana).


Tratamiento quirúrgico:

Básicamente consiste en:

         · Reapertura torácica con remoción de los alambres esternales.
         · Debridamiento de tejidos
         · Curetaje del hueso.
         · Remoción de:   - drenajes
                                   - catéteres marcapasos transitorios
                                    - cera del hueso y 
                                    - tejidos desvitalizados.
         · Lavado de la cavidad.
         · Eliminación del  "espacio muerto".

Luego de este tratamiento inicial podrá efectuarse el cierre esternal inmediato o diferido.

De acuerdo con:  
         · el tipo de mediastinitis

         · tiempo de evolución

         · extensión de la infección y

         · compromiso  pleural  podrá optarse entre:

   I) Método cerrado

   II) Método abierto

I)  Método cerrado:

Consiste en el cierre de la herida esternal y drenaje por medio de dos a cuatro tubos. Posteriormente se podrá optar entre dos alternativas terapéuticas:

         · Lavado con soluciones.

         · Aspiración con sistema de vacío.


a. Método cerrado con irrigación de soluciones de lavado

Se lleva a cabo durante un lapso que oscila entre los tres  a cinco días y puede prolongarse, en algunos casos, hasta los siete días.

El tratamiento consiste en alternar el uso de iodopovidona con una solución con antibióticos:

Iodopovidona: Tiene mayor utilidad en los  primeros tres  meses del posoperatorio,  debido a que en esta etapa se reconoce menor fibrosis y adherencias en la cavidad mediastinal. La cavidad es irrigada con dicha  solución a razón de 100 mL/hora.

En ocasiones se han descrito cuadros de  convulsiones, acidosis metabólica e incluso  insuficiencia renal atribuidos a la toxicidad del yodo (raro).

Antibióticos: las soluciones incluyen: neomicina, gentamicina, bacitracina, o polimixina B. Tienen la desventaja de generar resistencia bacteriana, toxicidad tisular y pericárdica. Pueden tener absorción causando toxicidad sistémica.

Solución fisiológ

 

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