Mediastinitis en el postoperatorio de cirugía cardiovascular

El diagnóstico de mediastinitis es esencialmente clínico y debe ser precoz.

La precocidad de la sospecha clínica de mediastinitis consistirá en la asociación de los siguientes criterios:

          ·   Síntomas: astenia, adinamia y/o anorexia.

          ·   Aparición: a partir del tercer día del postoperatorio.

          ·   Factores predisponentes: en un paciente con factores de
        riesgo mayores asociados.

En la mitad de los casos se llega al diagnóstico presuntivo en la primera semana (7 a 9 días promedio) y, en dos tercios de los mismos durante las primeras dos semanas.

La existencia de una patología asociada que requiera la administración de antibióticos más allá de las primeras 48 horas del postoperatorio retrasa el diagnóstico y determina una evolución más tórpida de la infección mediastinal.

Con posterioridad al primer mes del procedimiento quirúrgico, solamente son diagnosticadas el 11% del total de las mediastinitis.

A) Cuadro clínico:

  ·   Fiebre: 83% de los casos, con bacteriemia en alrededor del 60% de los
    mismos.

  ·   Secreción purulenta: 75% de los pacientes.

 ·    Dolor esternal exquisito: 61%. Su presencia indica osteomielitis asociada.
 
Estos hallazgos representan la tríada más característica de la mediastinitis postoperatoria.

  ·   Inestabilidad esternal: 46% de los casos. Se inicia con el claqueo esternal que puede progresar hasta la dehiscencia ósea.

  ·   Síndrome tóxico-infeccioso: 38%.
 
·     Flogosis de la herida esternal: 37%.
 
  Celulitis: verificada en el acto quirúrgico. En general, su presencia está relacionada con gérmenes gram positivos.

·   Menos frecuentemente podrá observarse:

-   Crepitación.

-   Edema de la pared torácica.

-   Signo de Hamman. La auscultación de un sonido crujiente que se origina por la presencia de enfisema en el mediastino; está presente en más del 50% de los pacientes con neumomediastino.

B) Punción subxifoidea:

Este procedimiento tiene fundamental importancia en el diagnóstico. Ante la sospecha clínica de mediastinitis, debe efectuarse precozmente, teniendo prioridad sobre otros estudios complementarios.

Los resultados positivos de la punción varían entre el 66% y el 95% de los casos. Permite certificar el diagnóstico cuando el germen cultivado coincide con el obtenido en el hemocultivo.

C) Laboratorio:

El laboratorio carece de especificidad en el diagnóstico de  mediastinitis pero, tiene utilidad como indicador para el seguimiento y monitoreo de la respuesta terapéutica. Puede observarse:

-   Leucocitosis > de 10.000/mm3 ......... 76% de los casos.

-   Neutrofilia > del 80%:    ........ 74% de los casos.

-   Eritrosedimentación > de 50 mm:  ......... 75% de los casos.

-   Hemocultivos positivos:   ......... 50% de los casos.

D) Radiología:

-   Borramiento de los bordes de la silueta cardíaca.

-   Derrame pleural de aparición súbita.

-   Ensanchamiento de la silueta cardíaca.

-   Niveles hidroaéreos en el espacio mediastínico.

-   Enfisema s