Presentaciones clínicas | 08 JUL 24

Varicela en el siglo XXI

Virus varicela-zóster en lactantes, determinación de necesidad de aislamiento, profilaxis y tratamiento.
Autor/a: Olugbemisola A. Obi Neoreviews. 2024 May 1;25(5): e274-e281
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencia bibliográfica
Texto principal
Brechas en la formación

Es posible que los neonatólogos en Estados Unidos sólo se encuentren con unos pocos casos de varicela a lo largo de su carrera, debido al éxito de la vacunación universal contra la misma. La inmunidad contra la varicela no es de por vida; por lo tanto es necesario que los clínicos sean capaces de reconocer la varicela y determinar los casos que requieren aislamiento, quimioprofilaxis y/o tratamiento.

Objetivos

1. Reconocer las diversas presentaciones clínicas de la infección por el virus varicela-zóster en lactantes.

2. Proporcionar orientación sobre el aislamiento, la quimioprofilaxis y el tratamiento de lactantes y embarazadas expuestos a la varicela.

Introducción

La varicela es una enfermedad extremadamente contagiosa causada por el virus varicela-zóster (VVZ) y tiene una amplia gama de presentaciones clínicas. La varicela puede causar una enfermedad leve en bebés nacidos de embarazadas inmunizadas (ya sea por inmunización o por una infección clínica o subclínica previa), y también puede provocar una enfermedad grave potencialmente mortal en bebés nacidos de embarazadas no inmunizadas.

Aunque la primera vacuna contra la varicela fue desarrollada por Takahashi, la vacunación contra la varicela no se adoptó en Estados Unidos hasta 1995.1 Este retraso se debió en parte a que la varicela no se consideraba una infección de alto riesgo, y a que preocupaba la posibilidad de que se produjera una reactivación latente en etapas posteriores de la vida con síntomas más graves.1

Después de que se demostrara la seguridad y que el costo de internación de los niños y la pérdida de días de trabajo de los padres se convirtiera en una carga social, Estados Unidos adoptó un programa de vacunación contra la varicela.

La adopción de este programa de vacunación fue seguida de un descenso significativo de la incidencia de la varicela en niños en Estados Unidos, con dudas sobre la vacuna, lo que provocó brotes de leves a graves en algunas comunidades. Aunque la infección por varicela sigue siendo endémica, el riesgo de desarrollarla es ahora menor en Estados Unidos que en la mayoría de las demás partes del mundo.2

La inmunidad de por vida a la varicela es posible, pero la inmunidad puede disminuir con el tiempo.3 Los casos leves de varicela pueden producirse en personas previamente inmunizadas, lo que puede afectar a personas no inmunes.2,4

El diagnóstico puede ser difícil cuando las personas infectadas por la varicela presentan síntomas leves y atípicos. En este artículo se ofrece un resumen de la historia natural de la infección por varicela zoster en embarazadas, niños con síndrome de varicela congénita y lactantes con infección por varicela posnatal.

Los autores, también  proporcionan orientación sobre las recomendaciones de aislamiento y quimioprofilaxis para los lactantes internados expuestos. Por último, se describen los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad diseminada y se revisa el enfoque del tratamiento de los lactantes infectados.

Presentación clínica

La infección por VVZ causa 2 formas clínicamente distintas de enfermedad: varicela y herpes zóster. El periodo de in cubicación de la varicela oscila entre 8 y 21 días tras la exposición, pero la mayoría de los pacientes desarrollan la enfermedad entre los días 14 y 16.4 Los individuos con varicela se vuelven contagiosos 24 a 48 horas antes de la aparición de la erupción.4

En adultos y adolescentes, los síntomas prodrómicos como cefalea, malestar general, mialgia, úlceras orales y fiebre baja pueden preceder a la aparición de una erupción pruriginosa generalizada. La erupción aparece en la cara, el cuero cabelludo y el torso y posteriormente se extiende a las extremidades superiores e inferiores. La erupción típica comienza como máculas que progresan rápidamente a pápulas, pústulas y luego vesículas. Esta erupción suele aparecer en cultivos, y los individuos afectados suelen presentar la erupción en diferentes fases de desarrollo y resolución.4

Las vesículas se producen sobre una base eritematosa y pueden romperse o volverse purulentas antes de formar costras. La distribución generalizada y el aspecto de las lesiones distinguen la varicela de la erupción vesicular que se observa en el herpes simple neonatal, que es más probable que se produzca en grupos.5 La infección aguda por varicela suele ser leve y autolimitada en la población pediátrica.

La erupción cutánea suele ser el primer signo de la enfermedad en los niños, y otros síntomas constitucionales suelen desaparecer en pocos días.6 La enfermedad grave es más probable en adultos, personas inmunodeprimidas, niños menores de 1 año y mujeres embarazadas.7

Tras la infección por varicela, el virus puede quedar latente en los ganglios de la raíz dorsal y reactivarse posteriormente en forma de herpes zóster. El herpes zóster también es contagioso y suele presentarse con una erupción vesicular dolorosa de distribución dermatológica. Sin embargo, es poco frecuente en niños.8

Varicela en embarazadas

Se desconoce la incidencia de varicela en el embarazo; sin embargo, se calcula que las mejores estimaciones son de 1 a 5 por cada 10.000 embarazos.9 Las mujeres que desarrollan varicela durante el embarazo pueden sufrir abortos espontáneos o pérdidas fetales. Aproximadamente entre el 10% y el 20% de los casos de varicela en el embarazo se complican con neumonía, y la morbilidad y la mortalidad son mayores que en personas no embarazadas.10

Las embarazadas con neumonía por VVZ deben ser internadas para ser monitorizadas y tratadas con medicación antiviral, ya que hasta el 40% de las embarazadas pueden necesitar asistencia respiratoria.11

Síndrome de varicela congénita

El síndrome de varicela congénita es una enfermedad poco frecuente que afecta a los bebés de embarazadas que contrajeron la infección por zoster al principio del embarazo. El riesgo de transmisión al feto es del 0,55% cuando la embarazada se infecta antes de la semana 12 de gestación, y es mayor (1,4%) entre las semanas 13 y 20 de gestación. 11 Los bebés afectados tienen presentaciones clínicas variables, entre las que se incluyen:

- Muerte fetal intra útero

- Retraso grave del crecimiento

Anomalías del sistema nervioso central, como atrofia cortical atrofia cortical y convulsiones, y discapacidad del desarrollo

Diversas anomalías cutáneas que incluyen lesiones cicatriciales que pueden ser deprimidas y pigmentadas a través de los dermatomas

Hallazgos en el examen ocular como microftalmos, coriorretinitis, cataratas y síndrome de Horner

Anomalías de las extremidades

La variedad y gravedad de los síntomas y hallazgos físicos en los lactantes con síndrome de varicela congénita es muy variable. El síndrome de varicela congénita es mortal en el 30% de los lactantes afectados durante el primer mes de vida. 12 La mortalidad suele ser consecuencia de neumonía por aspiración e insuficiencia respiratoria.

Infección neonatal por varicela

La varicela neonatal se desarrolla cuando una embarazada contrae la varicela cerca del término o poco después del nacimiento e infecta a su recién nacido. La infección neonatal por varicela de los padres biológicos infectados se produce por viremia transplacentaria, infección ascendente durante el parto o contacto con las gotitas o vesículas respiratorias del padre biológico después del nacimiento. El lactante suele presentar síntomas entre 9 y 15 días después de la aparición de la erupción del padre biológico.6 La infección neonatal postnatal también puede producirse por la exposición a una persona infectada.

La infección neonatal por varicela debe sospecharse cuando se observan en el neonato lesiones cutáneas vesiculares generalizadas en diversas fases de desarrollo.

La varicela es una enfermedad leve, pero pueden producirse complicaciones graves, sobre todo en niños prematuros.13

Varicela irruptiva

La varicela irruptiva está causada por una infección por el VVZ de tipo salvaje en una persona que recibió al menos una dosis de la vacuna contra la varicela 42 días o más antes de la aparición de los síntomas.14

Las personas afectadas suelen tener menos de 50 lesiones con pocas o ninguna vesícula y menos prurito. La fiebre, cuando está presente, es muy leve, y la enfermedad suele ser de menor duración que la observada en personas no vacunadas. La mejor forma de diagnosticar la enfermedad es mediante la reacción en cadena de la polimerasa(PCR) a partir de raspados de lesiones cutáneas.

Transmisión nosocomial del VSV

El virus VZV puede ser transmitido en los hospitales por pacientes, personal o visitantes sintomáticos o en la fase de incubación de la enfermedad cuando son asintomáticos. Como el VVZ es muy contagioso, la varicela o el herpes zóster pueden propagarse a pacientes vulnerables en los hospitales.

En este grupo se incluyen los recién nacidos prematuros, las mujeres embarazadas, las personas inmunodeprimidas sometidas a quimioterapia, las personas inmunodeficientes y el personal sanitario.

La transmisión en entornos hospitalarios se ha atribuido al retraso en la notificación y a la falta de aplicación de medidas de control.5 Por lo tanto, es importante que los centros sanitarios hagan todo lo posible por controlar y prevenir la transmisión de la infección por VVZ.

Enfoque de la exposición al VVZ

> Aislamiento de los lactantes en la sala de neonatos

Si un lactante nace de una madre infectada por el VVZ, es necesario aislarlo de la madre hasta que las lesiones de la madre se sequen y formen costra.5 La madre infectada que esté amamantando al bebé puede proporcionarle leche materna extraída o bombeada siempre que no tenga lesiones en las mamas. Si el lactante es dado de alta durante el período de incubación, debe continuar aislado de la madre infectada durante 21 días.13

Los lactantes que desarrollen la infección por varicela en la guardería deben ser aislados de otros lactantes con precauciones aéreas, cuando estén disponibles.15 Si el lactante no requiere ingreso en la unidad de cuidados intensivos y adquirió la infección del padre biológico, el lactante y el padre biológico pueden aislarse juntos en una habitación del hospital. Si el bebé adquirió la infección de otra fuente y el padre biológico es seronegativo, el bebé también debe ser aislado del padre biológico. El padre biológico seronegativo con antecedentes de exposición al VVZ entre 6 y 21 días antes de la hospitalización puede contraer la varicela y debe ser aislado de otros pacientes en el hospital hasta el alta.

Cualquier padre o bebé que haya estado expuesto a la varicela o que ya esté infectado debe ser dado de alta del hospital lo antes posible. Durante las consultas ambulatorias, es necesario tomar precauciones contra el contacto y la transmisión aérea para el lactante y los padres que requieran aislamiento.13, 16 Las madres pueden seguir proporcionando leche materna extraída y deben recibir instrucciones sobre el lavado de manos adecuado antes de la extracción.17

> Aislamiento de lactantes en la UCIN

Los lactantes prematuros en la UCIN corren un alto riesgo de desarrollar infecciones relacionadas con la atención sanitaria debido a su inmadurez inmunológica. Muchas infecciones virales pueden transmitirse fácilmente en la UCIN debido a la proximidad de los pacientes en el diseño abierto de la UCIN, así como a la exposición estrecha y prolongada a los visitantes a medida que las unidades neonatales adoptan la atención centrada en la familia.18 La identificación de las exposiciones virales puede resultar difícil cuando la escasez de personal obliga a trasladar con frecuencia a los recién nacidos a varias camas de la UCIN.

Las precauciones de aislamiento deben iniciarse mientras se consulta al equipo de control de infecciones del hospital.19

Un niño prematuro nacido de una madre con lesiones de varicela 5 días antes y hasta 2 días después del nacimiento debe ser aislado utilizando las precauciones estándar de contacto y transmisión aérea durante al menos 21 días; este periodo de aislamiento se amplía a 28 días si el niño requiere inmunoprofilaxis.20 El padre afectado no puede visitar la UCIN hasta que ya no se considere infeccioso (es decir, que todas las lesiones estén secas y con costra). Los demás miembros de la familia deben ser vigilados estrechamente para detectar síntomas.

> Precauciones contra la transmisión aérea

Las salas de presión negativa son una solución habitual en los esfuerzos de control de infecciones y se utilizan en los hospitales para evitar la propagación de enfermedades infecciosas transmitidas por el aire por todo el hospital a través de los sistemas de calefacción, ventilación y aire acondicionado.21

Las salas de presión negativa están equipadas con un sistema de extracción que desplaza el aire de la sala y lo hace pasar a través de filtros especiales de aire de partículas de alta eficacia antes de expulsarlo al exterior. Algunas salas de presión negativa también cuentan con mayores precauciones de control de la infección, como alarmas para alertar al personal de la pérdida de presión dentro de la sala y puertas de cierre automático.

El reto de proporcionar un aislamiento adecuado en los hospitales se hizo evidente durante la reciente pandemia de COVID-19. En los Estados Unidos, sólo entre el 2% y el 10% de las salas de presión negativa contaban con un aislamiento adecuado.22 Aunque se necesitan más habitaciones con presión negativa en los hospitales, el costo y el proceso de crear más de estas habitaciones puede ser un desafío para los sistemas hospitalarios.

Las personas que requieran hospitalización y que se sospeche que están infectadas por el VVZ deben ser retiradas de las salas de espera o de las zonas públicas y colocadas en una sala de presión negativa.

También se considera que los pacientes han estado expuestos a un caso índice de varicela si
1) han sido ingresados en la misma habitación con otros 2 a 4 pacientes,
2) han estado presentes en zonas adyacentes del mismo módulo, o
3) han tenido contacto cara a cara con el caso índice de varicela.20 Sólo los trabajadores sanitarios con inmunidad documentada a la varicela deben atender a pacientes expuestos o infectados. Cuando se atienda a pacientes con varicela, deben tomarse las precauciones estándar de contacto y la transmisión aérea.

>Abordaje de múltiples lactantes con exposición a varicela en la UCIN

Caso de ejemplo. La madre de un niño prematuro de 5 días ingresado en la UCIN presentó una erupción cutánea por la que fue remitida al servicio de urgencias para su evaluación. Se sospechó una infección por varicela y las pruebas de la lesión de líquido vesicular confirmaron el diagnóstico. Se contactó con el equipo de control de infecciones del hospital.

Se identificó a ocho lactantes que residían en la misma unidad con este bebé, pero sólo 6 permanecieron internados. El neonatólogo que atendía a este bebé en ese momento se puso en contacto telefónico con todas las familias para informarles de la exposición. También se facilitó información sobre la duración prevista del aislamiento.

Se contactó con los médicos de atención primaria de los 2 lactantes dados de alta para asegurarse de que se vigile estrechamente a los familiares por si presentaban síntomas. En el caso de los lactantes no hospitalizados, se dieron instrucciones a las familias para que aislaran a sus hijos en la medida de lo posible durante los 21 días siguientes y se pusieran en contacto con el grupo de control de infecciones del hospital si enfermaban o desarrollaban lesiones cutáneas.

El caso índice se colocó en la única habitación de presión negativa disponible en la UCIN. Los 5 lactantes restantes fueron trasladados a habitaciones privadas individuales tras la instalación de depuradores de aire con filtros de partículas de alta eficacia en cada habitación. Los lactantes se colocaron en habitaciones de la UCIN con ventanas para reducir la recirculación del aire dentro de la UCIN. La instalación en salas internas habría añadido más costos y retrasos y también habría requerido un sistema de ventilación específico para mover el aire directamente fuera de la UCIN.

Se siguieron las guías para la quimioprofilaxis y los lactantes adecuados recibieron la inmunoglobulina contra la varicela. Sólo el personal de enfermería con pruebas documentadas de inmunidad a la varicela o que había recibido 2 dosis de la vacuna contra la varicela pudo atender a estos bebés durante todo el período. Estos lactantes permanecieron hospitalizados con aislamiento aérea durante 28 días. Ni los niños hospitalizados ni los niños dados de alta desarrollaron varicela.

Este caso ilustra las dificultades de personal, espacio y costo que pueden acompañar a una o más exposiciones a varicela en una UCIN. Un enfoque integral del equipo de control de infecciones es crucial para garantizar que los lactantes expuestos a la varicela sean identificados a tiempo y que se tomen las medidas necesarias para reducir la transmisión nosocomial y tratar a los lactantes afectados cuando esté indicado.19, 23

Además, es fundamental desarrollar un sistema de información precoz a las familias en caso de exposición a la varicela en el hospital. El equipo de divulgación puede incluir a varios miembros de la organización hospitalaria; sin embargo, los médicos principales que atienden al lactante durante la hospitalización pueden ser los más adecuados para informar a las familias en estos casos.

El médico que se ponga en contacto con la familia debe ser capaz de proporcionar a las familias respuestas precisas a sus preguntas sobre los síntomas previstos y el tratamiento, así como información sobre cómo aislarse eficazmente en casa. La notificación al médico de atención primaria y al trabajador social también sería necesaria para el seguimiento de los casos, para mantener un diálogo abierto con las familias afectadas y para proporcionarles apoyo continuo.23

Quimioprofiaxis posterior a la exposición (para todos los niños y adultos)

La quimioprofilaxis en pacientes expuestos a la varicela se considera en función de los 3 factores siguientes24:

-  Grado de inmunidad del paciente expuesto

- Probabilidad de infección del paciente expuesto tras la exposición

- Probabilidad de complicaciones del paciente expuesto en caso de infección

La administración de inmunoglobulina varicela-zóster (VariZIG) debe considerarse en individuos con alto riesgo de desarrollar enfermedad grave, que carezcan de evidencia de inmunidad o que no sean elegibles para la vacunación.25 La VariZIG es el único preparado disponible en Estados Unidos para la profilaxis de la varicela. Se trata de un compuesto purificado a partir de plasma con altos niveles de anticuerpos antivaricela obtenido de donantes sanos con infección natural reciente por VSV o infección recurrente por zoster (herpes zóster).26

La dosis recomendada de VariZIG es de 125 UI/10 kg de peso corporal, hasta un máximo de 625 UI (5 viales). Los lactantes que pesen menos de 2 kg deben recibir 62,5 UI (0,5 vial), y los lactantes que pesen entre 2 y 10 kg deben recibir 125 UI (1 vial). 27

Los lactantes expuestos nacidos con menos de 28 semanas de gestación o que pesen 1.000 g o menos deben recibir VariZIG independientemente de los antecedentes de inmunidad de los padres, ya que es posible que estos lactantes aún no hayan adquirido anticuerpos transplacentarios.28

La VariZIG debe administrarse idealmente dentro de las 96 horas de la exposición para lograr la máxima eficacia, pero puede administrarse hasta 10 días después de la exposición.29 Los niños prematuros expuestos nacidos con más de 28 semanas de gestación de un padre biológico sin evidencia documentada de inmunidad a la varicela también deben recibir VariZIG.

En 2012, el Advisory Committee on Immunization Practices recomendó que los neonatos cuyas madres presenten signos y síntomas de varicela en torno al momento del parto (5 días antes a 2 días después del parto) reciban VariZIG.1

No se recomienda VariZIG en neonatos sanos a término que se expongan postnatalmente 2 días después del parto, incluso si la madre no tiene antecedentes documentados de inmunidad frente a la varicela mediante vacunación o infección previa por varicela. Esto se debe a que la varicela adquirida postnatalmente en lactantes a término suele ser leve.31

Los lactantes que reciban VariZIG deben ser observados atentamente para detectar signos de varicela durante los 28 días siguientes a la exposición, ya que VariZIG puede prolongar el periodo de incubación 7 días o más.

Las mujeres embarazadas expuestas a un hogar con infección por varicela deben recibir inmunización pasiva con VariZIG en las 96 horas siguientes a la exposición para prevenir la varicela grave y/o reducir el riesgo de infección fetal.15, 29 Si una persona embarazada desarrolla una infección por varicela, debe considerarse la posibilidad de tratamiento para disminuir la morbilidad.11 Sin embargo, no existen ensayos controlados aleatorizados sobre si este tratamiento conlleva una disminución del riesgo o de la gravedad de la varicela congénita.

Las opciones para el tratamiento de las  embarazadas con varicela incluyen aciclovir oral o valaciclovir.30 Este régimen reduce la duración de la fiebre y los síntomas de la varicela si se inicia en las 24 horas siguientes a la erupción. Debe administrarse aciclovir intravenoso si se desarrollan complicaciones graves como neumonía.

Manejo de neonatos con infección por varicela

Si un lactante hospitalizado presenta una erupción que concuerda con el VVZ, la infección puede confirmarse con una prueba de reacción en cadena de polímeros de un hisopo de poliéster de la base de la vesícula llena de líquido.15

La evaluación completa de un recién nacido con vesículas debe incluir pruebas de infección bacteriana y herpética, así como la administración de antibióticos de amplio espectro y aciclovir intravenoso.

Los recién nacidos con infección diseminada por varicela zoster, como neumonía y encefalitis, deben recibir un tratamiento de 10 días con aciclovir intravenoso. Se debe animar a las madres a que se extraigan leche materna, ya que la leche materna puede contener anticuerpos pasivos contra la varicela que pueden proteger al recién nacido.

Prevención

Muchas personas en edad fértil nacidas fuera de Estados Unidos proceden de países sin un programa universal de vacunación contra la varicela. Todas las mujeres embarazadas deben someterse a una evaluación prenatal para comprobar si están inmunizadas frente a la varicela, y las pruebas de inmunidad deben documentarse en el historial médico electrónico durante cada embarazo.

No existe ninguna contraindicación contra la lactancia materna en las madres que reciben la vacuna contra la varicela; por lo tanto, las mujeres susceptibles deben recibir la vacunación posparto. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades recomiendan encarecidamente que los padres no expongan intencionadamente a sus hijos no vacunados a la infección por varicela. Dos dosis de la vacuna tienen una eficacia de más del 95% contra la varicela y, por lo tanto, es la forma más eficaz de prevenir la varicela.28

Conclusión

La infección por varicela suele ser una enfermedad benigna en adultos y niños, pero puede asociarse a una enfermedad grave en personas inmunodeprimidas, incluidos los recién nacidos prematuros.

La incidencia de la infección por varicela ha disminuido en Estados Unidos desde que se adoptó la vacunación universal, pero la transmisión de la varicela puede producirse cuando la inmunidad a la varicela no está confirmada o documentada en individuos de riesgo o no nacidos en Estados Unidos.

La identificación precoz de los lactantes de riesgo o infectados por varicela es fundamental para prevenir una infección generalizada entre los lactantes hospitalizados inmunodeprimidos. Los padres y los lactantes expuestos a la infección por varicela requieren una quimioprofilaxis rápida cuando proceda.

El equipo de control de infecciones del hospital también debe participar en los casos de exposición a la varicela para garantizar que los pacientes se aíslan adecuadamente y se tratan con prontitud, cuando esté indicado.

Comentario

La varicela es una enfermedad altamente contagiosa causada por el virus varicela-zóster y tiene una amplia gama de presentaciones clínicas.

La varicela puede causar enfermedad leve en lactantes nacidos de madres infectadas que han sido inmunizadas por vacunación o infección clínica o subclínica previa. Sin embargo, la varicela también puede provocar una enfermedad grave potencialmente mortal en los lactantes, sobre todo en los nacidos de madres infectadas no inmunizadas.

En esta revisión se resume la historia natural de la infección por varicela-zóster en embarazadas, lactantes con síndrome de varicela congénita y lactantes con varicela postnatal, se describen los factores de riesgo para enfermedad diseminada y los tratamientos propuestos, y se proporciona orientación sobre recomendaciones de aislamiento y quimioprofilaxis.

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