Teste de eliminação precoce minimamente invasivo | 24 MAY 24

Hemorragia intracerebral

A cirurgia em 24 horas apresentou resultados favoráveis
Autor/a: Gustavo Pradilla, Jonathan J. Ratcliff, M.D., M.P.H., Alex J. Hall, et al. Fuente: N Engl J Med 2024;390:1277-1289 DOI: 10.1056/NEJMoa2308440 VOL. 390 NO. 14 Trial of Early Minimally Invasive Removal of Intracerebral Hemorrhage

Introdução

As diretrizes de tratamento para hemorragia intracerebral espontânea apoiaram a evacuação cirúrgica do hematoma por craniotomia convencional apenas como um tratamento que salva vidas, porque os ensaios randomizados não demonstraram qualquer melhora nos resultados funcionais com a cirurgia, com exceção de alguns que tiveram superficialmente hemorragias lobares localizadas.

Várias opções cirúrgicas minimamente invasivas foram investigadas em metanálises como alternativas à craniotomia convencional. A evacuação minimamente invasiva por cateter com trombólise, testada no ensaio MISTIE-III (Cirurgia Minimamente Invasiva mais Rt-PA [ativador de plasminogênio tecidual recombinante] para hemorragia intracerebral [ICH] Evacuação Fase III), não produziu melhores pontuações na escala Rankin modificado por ano.

A evacuação de hemorragia intracerebral parafascicular transulcal minimamente invasiva com acesso através de uma porta em um sulco orientado ao longo do eixo longitudinal dos tratos da substância branca mostrou-se segura e teve sucesso na eliminação de uma grande quantidade de hematomas. Por esta razão, Pradilla e colaboradores (2024) conduziram o estudo de eliminação precoce de hemorragia intracerebral minimamente invasiva (ENRICH) para avaliar os resultados da cirurgia parafascicular transulcal associada à tratamento médico baseado em diretrizes em comparação com o tratamento médico baseado apenas em diretrizes.

Métodos

Foi realizado um estudo multicêntrico e randomizado envolvendo pacientes com hemorragia intracerebral aguda. Neste, foi avaliado a remoção cirúrgica do hematoma em comparação com o tratamento médico.

Pacientes que apresentavam gânglios da base anterior ou hemorragia lobar com volume de hematoma de 30 a 80 mL foram designados, na proporção de 1:1, dentro de 24 horas para remoção cirúrgica minimamente invasiva do hematoma adicionado ao tratamento médico (grupo de cirurgia) ou apenas os cuidados médicos (grupo de controle).

O desfecho primário de eficácia foi a pontuação média da Escala de Rankin modificada ponderada pela utilidade (intervalo de 0 a 1, com pontuações mais altas indicando melhores resultados, conforme avaliado pelos pacientes) em 180 dias, com um limite pré-especificado para probabilidade posterior de superioridade de 0,975 ou superior.

O ensaio incluiu regras para adaptar os critérios de inscrição com base na localização da hemorragia. Um endpoint primário de segurança foi a morte dentro de 30 dias após a inscrição.

Resultados

Foram incluídos 300 pacientes, dos quais 30,7% apresentavam hemorragias nos gânglios da base anterior e 69,3% apresentavam hemorragias lobares. Após a inscrição de 175 pacientes, uma regra adaptativa foi ativada e apenas as do segundo grupo foram inscritas.

A pontuação média da escala de Rankin modificada ponderada pela utilidade em 180 dias foi de 0,458 no grupo de cirurgia e 0,374 no grupo de controle (diferença, 0,084; intervalo de credibilidade bayesiano de 95%, 0,005 a 0,163; probabilidade de superioridade posterior da cirurgia, 0,981).

 

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