¿Tratar o no tratar? | 01 JUL 24

Bacteriuria asintomática en adultos hospitalizados

Bacteriemia de presunta fuente urinaria en adultos hospitalizados con bacteriuria asintomática
Autor/a: Sonali D. Advani, David Ratz, Jennifer K. Horowitz, et al. Fuente: JAMA Netw Open. 2024;7(3):e242283  Bacteremia From a Presumed Urinary Source in Hospitalized Adults With Asymptomatic Bacteriuria
PUNTOS CLAVE

 > Pregunta  

¿Cuál es la prevalencia de bacteriemia de presunta fuente urinaria en pacientes hospitalizados con bacteriuria asintomática (BAS)?

 > Hallazgos  

En este estudio de cohorte de 5 años de duración en 68 hospitales de 11.590 pacientes hospitalizados con bacteriuria asintomática (BAS), sólo el 1,4% desarrolló bacteriemia de una supuesta fuente urinaria, mientras que el 72,2% recibió terapia antibiótica empírica para la infección del tracto urinario.

De los 2126 pacientes con bacteriuria con estado mental alterado pero sin signos sistémicos de infección, sólo el 0,7% desarrolló bacteriemia de una presunta fuente urinaria.

 > Significado  

Estos hallazgos sugieren que la bacteriemia de una presunta fuente urinaria era rara en pacientes con bacteriuria asintomática (BAS), incluso en aquellos que presentaban un estado mental alterado.

Introducción

La infección del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones más sobrediagnosticadas, especialmente en pacientes hospitalizados, adultos mayores y pacientes cateterizados. Datos recientes muestran que casi el 50% de las prescripciones de antibióticos para las infecciones urinarias ambulatorias son inapropiadas o innecesarias.

El tratamiento de la bacteriuria asintomática (BAS) es aún más común en adultos mayores hospitalizados y en aquellos que presentan demencia y/o estado mental alterado (AMS). El AMS sigue siendo una de las principales indicaciones para el tratamiento de la bacteriuria asintomática (BAS) a pesar de las pautas de la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (IDSA) que recomiendan suspender el tratamiento con antibióticos en pacientes con bacteriuria asintomática (BAS).

Una razón para el tratamiento excesivo de la bacteriuria asintomática (BAS) es la preocupación de los médicos de que puedan ocurrir malos resultados (p. ej., bacteriemia por ITU) si no se inician los antibióticos tempranamente. La evidencia para guiar el tratamiento en estas situaciones es escasa. Por un lado, los estudios sugieren que los retrasos en el uso de antibióticos en pacientes con bacteriemia o sepsis grave pueden aumentar la mortalidad. Por el contrario, no se ha demostrado que el tratamiento con antibióticos de la bacteriuria asintomática (BAS) mejore los resultados clínicos y, en cambio, se asocia con una mayor utilización de la atención médica, eventos adversos de los medicamentos e infección por Clostridioides difficile (CDI).

Estudios anteriores han sugerido que estimar el riesgo de un paciente de sufrir un resultado (p. ej., bacteriemia) y luego tratarlo con terapia con antibióticos si su riesgo excede el 2% podría equilibrar el posible tratamiento insuficiente o excesivo. Sin embargo, no existe una forma validada de estimar el riesgo de bacteriemia en un paciente hospitalizado con BAS.

Intentamos (1) determinar la prevalencia de bacteriemia de una presunta fuente urinaria en una gran cohorte multihospitalaria de pacientes hospitalizados con BAS y un subgrupo de pacientes con estado mental alterado (AMS); (2) examinar los factores asociados con la bacteriemia de una presunta fuente urinaria en pacientes con bacteriuria asintomática (BAS); y (3) estimar los antibióticos evitados si se utilizara un riesgo de bacteriemia del 2% como umbral para el tratamiento antibiótico empírico de la BAS.

Importancia  

Las pautas recomiendan suspender los antibióticos en la bacteriuria asintomática (BAS), incluso entre pacientes con estado mental alterado (AMS) y sin signos sistémicos de infección. Sin embargo, el tratamiento de la bacteriuria asintomática (BAS) sigue siendo común.

Objetivos  

Determinar la prevalencia y los factores asociados con la bacteriemia de una presunta fuente urinaria en pacientes hospitalizados con BAS con o sin estado mental alterado (AMS) y estimar los antibióticos evitados si se utilizara un riesgo del 2% de bacteriemia como umbral para iniciar el tratamiento antibiótico empírico de BAS.

Diseño, entorno y participantes  

Este estudio de cohorte evaluó a pacientes hospitalizados en cuidados no intensivos con bacteriuria asintomática (BAS) (sin compromiso inmunológico ni infecciones concomitantes) en 68 hospitales de Michigan desde el 1 de julio de 2017 hasta el 30 de junio de 2022. Los datos se analizaron desde agosto de 2022 hasta enero de 2023.

Principales resultados y medidas  

El resultado primario fue la prevalencia de bacteriemia de una supuesta fuente urinaria (es decir, hemocultivo positivo con organismos compatibles dentro de los 3 días posteriores al urocultivo).

Para determinar los factores asociados con la bacteriemia se utilizaron modelos de regresión logística multivariable. Estimamos el riesgo de bacteriemia de cada paciente y determinamos qué porcentaje de pacientes tratados empíricamente con antibióticos tenían menos del 2% de riesgo estimado de bacteriemia.

DEFINICIONES

> Bacteriuria:

Se definió bacteriuria o urocultivo positivo si el hospital lo marcó como anormal. Si bien muchos hospitales utilizan un crecimiento bacteriano de 103 o más con no más de 2 organismos o 102 con E. coli, algunos utilizan definiciones alternativas.

> Signos y síntomas:

Signos o síntomas específicos de ITU: Fiebre >38 C (sin una explicación alternativa), escalofríos, urgencia, frecuencia, disuria, dolor o sensibilidad costovertebral, dolor/sensibilidad suprapúbica y hematuria aguda.

> Signos o síntomas inespecíficos

Alteración del estado mental con o sin demencia, fatiga, caídas, deterioro funcional, malestar general, cambio de color u olor de la orina, retención urinaria aguda o de nueva aparición, incontinencia urinaria, dolor abdominal, náuseas o vómitos.

> Signos o síntomas sistémicos de infección

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) o leucocitosis o hipotensión con presión arterial sistólica menor de 90.

> Bacteriemia

La bacteriemia de una presunta fuente urinaria se definió si un paciente tenía un hemocultivo positivo en el que crecía al menos un organismo que coincidiera con el urocultivo. Para ser incluido, el hemocultivo debía tener no más de 2 patógenos y obtenerse dentro de los 3 días posteriores al urocultivo positivo (se excluyeron los pacientes con infecciones concomitantes).

> Historia urológica

Los antecedentes urológicos complicados se definieron como antecedentes de nefrolitiasis (cálculos renales); cirugía urológica en los 30 días anteriores (litotricia, ureteroscopía, cistoscopía); catéter suprapúbico previo o tubo de nefrostomía dentro de los 30 días; antecedentes de obstrucción urinaria, retención urinaria, vejiga neurogénica o incontinencia urinaria en los 30 días anteriores al encuentro hospitalario.

> Eventos de infección por Clostridioides difficile (CDI)

Los eventos de CDI se definieron en pacientes con diagnóstico de laboratorio (reacción en cadena de la polimerasa de C. difficile positiva y/o nivel de glutamato deshidrogenasa con prueba de inmunoensayo enzimático de toxina) que ocurrieron ≥48 horas después del urocultivo o un nuevo evento de CDI dentro de los 30 días posteriores al alta hospitalaria determinado por vía de registro médico o informe del paciente en una llamada telefónica 30 días después del alta.

> Duración

La duración de la hospitalización se evaluó a partir del día en que se realizó el urocultivo (análisis de orina o urocultivo).

Resultados  

De 11.590 pacientes hospitalizados con bacteriuria asintomática (BAS) (mediana de edad [IQR], 78,2 [67,7-86,6] años; 8.595 pacientes mujeres [74,2%]; 2235 pacientes afroamericanos o negros [19,3%], 184 pacientes hispanos [1,6%], y 8.897 pacientes blancos [76,8%]), 8.364 (72,2%) recibieron tratamiento antimicrobiano para la ITU y 161 (1,4%) tuvieron bacteriemia de una presunta fuente urinaria.

Solo 17 de 2126 pacientes con estado mental alterado (AMS) pero sin signos sistémicos de infección (0,7%) desarrollaron bacteriemia.

 

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