El cáncer de próstata es el cáncer más común por incidencia en hombres en 112 países (a partir de 2020) y representa uno de cada 14 cánceres diagnosticados en todo el mundo y el 15% de todos los cánceres masculinos.

Entre los hombres la enfermedad ocupa el segundo lugar después del cáncer de pulmón en términos de mortalidad por cáncer.

Los cánceres surgen en el epitelio que recubre la glándula prostática: van desde tumores de bajo grado que no requieren tratamiento hasta tumores rápidamente crecientes y altamente letales. Las vías de la enfermedad y parte de la biología y la genética subyacentes se resumen en la figura 1.

Figura 1. Descripción general de la estadificación y la biología del cáncer de próstata

Los autores hicieron proyecciones de tendencias futuras en casos de cáncer de próstata, identificaron los mejores enfoques para el diagnóstico y el tratamiento en diferentes entornos de atención médica y recomendaron políticas y prácticas clínicas, investigaciones e inversiones basadas en evidencia. Buscaron empoderar no solo a los profesionales y proveedores de atención médica, sino también a los pacientes y sus familias para que actúen como agentes de cambio.

Es probable que los avances en imágenes (en particular PET y CT con antígeno de membrana específico de la próstata [PSMA]), tecnologías moleculares y genéticas, radioterapia de alta precisión para tratamientos curativos y nuevas terapias para enfermedades avanzadas, junto con el uso de herramientas de inteligencia artificial (IA), tienen un papel cada vez mayor en la detección y el tratamiento del cáncer de próstata. Muchas de estas tecnologías son potencialmente escalables, asequibles y están disponibles en los países de ingresos bajos y medianos, pero un desafío importante es la identificación de estrategias óptimas para su implementación.

El presente trabajo se basa en hallazgos clave de Comisiones Anteriores de Lancet, en particular las de acceso a la radioterapia y cirugía. El informe resultante de la Comisión, que se divide en siete partes, ofrece una visión general de los problemas actuales y futuros y ofrece recomendaciones para cambios tanto en las políticas como en las prácticas basadas en nuestras proyecciones de un aumento en los casos de cáncer de próstata (principalmente en los países de ingresos bajos y medianos).

El cáncer de próstata ya es una causa importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo, y se prevé que las cifras se duplicarán para 2040.

Es probable que el número real de casos sea mayor que las cifras registradas debido a un diagnóstico insuficiente y una notificación deficiente, particularmente en los países de ingresos bajos y medianos.

El envejecimiento y el crecimiento poblacional relativamente superiores en los países de ingresos bajos y medianos (en comparación con los de altos ingresos) conducirán a aumentos aún mayores del cáncer de próstata en los próximos años, causando sufrimiento y dificultades económicas. Los mismos factores demográficos que están impulsando el aumento de la incidencia del cáncer de próstata también conducirán a aumentos paralelos en otras enfermedades de las poblaciones de mayor edad, todas las cuales deberán ser atendidas por los sistemas de salud.

Con una mejor planificación, muchos de estos daños pueden mitigarse sustancialmente. Se necesitan urgentemente soluciones con amplia aplicabilidad. Más adelante en esta Comisión se analizan algunas posibles soluciones, que podrían incluir cambios en las vías de diagnóstico y tratamiento.

En los países de ingresos altos, considerar pruebas oportunistas de PSA basadas en elecciones informadas y en la presentación sintomática de la enfermedad para el diagnóstico da lugar a pruebas excesivas en hombres mayores y pruebas insuficientes en hombres más jóvenes con alto riesgo. Sin embargo, todavía hay demasiados hombres con enfermedad avanzada, especialmente si provienen de entornos socioeconómicos desfavorecidos.

Las pruebas de PSA dirigidas se centraron en hombres más jóvenes (es decir, de 45 a 69 años) en poblaciones negras y de 50 a 69 años en otras poblaciones. Vinculados a programas de educación y extensión podrían reducir el sobrediagnóstico en hombres mayores y aumentar el diagnóstico en subgrupos de alto riesgo de hombres más jóvenes. La evaluación basada en resonancia magnética antes de la derivación a una biopsia reduce el sobrediagnóstico y el sobretratamiento, al tiempo que detecta enfermedades potencialmente letales.

En los países de ingresos bajos y medianos, demasiados hombres presentan enfermedades avanzadas, un problema social importante que causa sufrimiento, muerte prematura y dificultades financieras a las familias. Además, el cáncer de próstata es sólo una de una serie de enfermedades, incluidos otros cánceres, enfermedades cardiovasculares y diabetes tipo 2, que se volverán sustancialmente más prevalentes en los países de ingresos bajos y medianos en un futuro próximo.

Deben darse prioridad a las soluciones holísticas que permitan la detección temprana de todas estas enfermedades. La sensibilización sobre el cáncer de próstata desempeña un papel central en una detección temprana eficaz. Para mejorar el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de próstata a nivel mundial (especialmente en los países de ingresos bajos y medianos) y reducir la morbilidad y la mortalidad, la educación es crucial y debe adaptarse a enfoques digitales novedosos.

La incidencia de cáncer de próstata y otros cánceres en los países de ingresos bajos y medianos seguirá aumentando en las próximas décadas de acuerdo con los cambios demográficos proyectados, con la correspondiente necesidad creciente de instalaciones y experiencia en radioterapia y cirugía. Las organizaciones internacionales y comisiones deben presionar a los gobiernos para que consideren tanto la cirugía como la radioterapia como prioridades en el tratamiento del cáncer.

La cobertura sanitaria de los gobiernos debería incluir la radioterapia y la cirugía para que sean asequibles para toda la población. Los gobiernos también necesitan financiar unidades de radioterapia y garantizar que sean sostenibles con la ayuda de organizaciones como la Agencia Internacional de Energía Atómica. Cada país debería invertir en al menos un centro oncológico integral que ofrezca radioterapia y cirugía, y debería exigir que ese centro capacite a expertos locales. Alternativamente, los centros regionales ofrecen un posible puente entre la falta de prestación y servicios nacionales completos.

La prevalencia del cáncer de próstata y otros cánceres en los países de ingresos bajos y medianos seguirá aumentando a medida que aumente la esperanza de vida, con una necesidad cada vez mayor de instalaciones y experiencia en radioterapia y cirugía.

En los países de ingresos altos, para la enfermedad no metastásica, el énfasis debe estar en reducir el sobretratamiento en enfermedades de bajo riesgo y reducir la carga del tratamiento en las de mayor riesgo de enfermedad (p. ej., pasar a esquemas de radioterapia hipofraccionada, evitar el uso excesivo de terapia de privación de andrógenos). Para la enfermedad avanzada tanto en los países de ingresos altos como en los países de ingresos bajos y medianos, se deben definir y financiar terapias básicas para maximizar la supervivencia y minimizar los costos de atención médica.

En los países de ingresos altos, algunos hombres todavía presentan inicialmente cáncer de próstata metastásico, y muchos reciben terapia subóptima, incluso cuando la terapia óptima es justificada. Por lo tanto, una alta prioridad en los países de ingresos altos es definir terapia óptima e implementar sistemas para mejorar acceso.  Esta acción trata en parte de la educación de profesionales de la salud, pero también implicará un empoderamiento de los pacientes (ver Parte 6).

En los países de ingresos bajos y medianos, la mayoría de los hombres presentan cáncer de próstata incurable en última etapa. Para esos hombres, el diagnóstico temprano y el inicio de terapias hormonales estándar podrían reducir la morbilidad y prevenir complicaciones graves como la compresión de la médula espinal y la retención urinaria.

Además, el uso de la orquiectomía en lugar de la terapia de privación de andrógenos inyectados podría liberar recursos valiosos para una terapia farmacológica más eficaz, como antiandrógenos de nueva generación. Al igual que en los países de ingresos altos, la introducción de estos enfoques también debe estar vinculada a la educación tanto de los profesionales de la salud como del público en general.

En los últimos 20 años, han proliferado nuevas tecnologías en la atención del cáncer de próstata.

Es probable que el papel de estas tecnologías se amplíe y es necesario tener cuidado para evaluar adecuadamente los efectos en los resultados de los pacientes y en la rentabilidad.

La capacidad de secuenciar ADN de forma rápida y económica y los desarrollos relacionados que permiten el uso de ctDNA están restringidos en gran medida a entornos de investigación, excepto en el contexto de la selección de pacientes que pueden beneficiarse de la terapia con inhibidores de PARP. Sin embargo, es muy probable que estén disponibles más terapias que requieran selección molecular y es factible que el uso de ctDNA para monitorear tanto la respuesta como la evolución del tumor se convierta en parte de la práctica clínica, al menos en los países de ingresos altos.

Las tecnologías de imágenes de alta precisión, como la PET con PSMA y la resonancia magnética de cuerpo entero, nuevamente son muy prometedoras para mejorar la toma de decisiones, pero hasta ahora se han evaluado en gran medida únicamente en términos de precisión y no en términos de efectos sobre los resultados clínicos. El uso generalizado de estas tecnologías también hace que la interpretación de la base de evidencia desarrollada antes de su llegada sea más compleja. Aunque la precisión mejorada es atractiva, los ensayos aún necesitan integrar imágenes tanto convencionales como de próxima generación para cerrar la brecha entre la evidencia antigua y nueva y permitir la comparación cruzada.

Aún falta evidencia de que mejores imágenes mejoren los resultados clínicos y producir dicha evidencia debe ser un foco clave de estudios futuros. Los nuevos avances, como la terapia con radioligandos estrechamente relacionada con la PET con PSMA, apuntan nuevamente a nuevos enfoques terapéuticos interesantes (ver figura 2).

Figura 2: Sensibilidad de PSMA PET y CT en comparación con CT sola en la detección de metástasis. El panel de la izquierda es una imagen PET coronal de cuerpo entero. Las áreas negras muestran una captación normal del marcador en el tejido (por parte de las glándulas salivales, el hígado, el bazo y los riñones). Las áreas rojas representan la captación del marcador PET relacionada con el cáncer en los ganglios linfáticos metastásicos y la próstata. Los paneles superiores son imágenes de TC de ganglios linfáticos con cáncer en la región paraaórtica. En los paneles inferiores, la adición de PET a la TC muestra claramente la captación del trazador por metástasis en los ganglios linfáticos de bajo volumen, lo que sería imposible de discriminar en las imágenes de TC únicamente. PSMA=antígeno de membrana específico de la próstata.

El panorama rápidamente cambiante de la tecnología de las comunicaciones modernas ofrece enormes oportunidades para conectarse con las personas y educar sobre el cáncer de próstata. Incluso las personas que viven en lugares remotos suelen tener acceso a las telecomunicaciones móviles.

Los canales de redes sociales como TikTok, Instagram y X tienen un gran alcance. Los influencers populares podrían ser una forma novedosa de difundir información sanitaria entre las personas. Los proveedores de atención médica deberían explotar estos canales para vincular a las personas con fuentes de información más convencionales y programas activos de búsqueda de casos. También podrían promoverse controles sanitarios vinculados a programas de diagnóstico. Además, los teléfonos inteligentes tienen enormes capacidades interactivas que podrían explotarse. Los registros móviles de los teléfonos inteligentes de los pacientes son una nueva herramienta clave con un enorme potencial para impulsar el cambio.

Aunque estos canales también están abiertos al mal uso y a la desinformación, si se gestionan adecuadamente, existen enormes oportunidades para lograr cambios positivos.

La mayoría de los hombres tratados por cáncer de próstata no metastásico en los países de ingresos altos no mueren a causa del cáncer de próstata.

Por ejemplo, en el Reino Unido, alrededor de 50.000 hombres son diagnosticados anualmente con cáncer de próstata y alrededor de 12.000 hombres mueren a causa de la enfermedad (alrededor de 7.000 de los cuales fueron diagnosticados con enfermedad metastásica). En general, el 78% de los pacientes del Reino Unido sobreviven 10 años o más. Los datos de otros países de renta alta son similares. Por lo tanto, en los países de ingresos altos, los hombres suelen vivir muchos años (incluso décadas) desde el momento del diagnóstico, aunque con las consecuencias de tratamientos como la cirugía o la radioterapia.

El seguimiento del cáncer de próstata se basa principalmente en el seguimiento de las concentraciones de PSA tanto en los países de ingresos altos como en los países de ingresos bajos y medianos. Por tanto, la asistencia hospitalaria periódica es innecesaria: los controles del PSA pueden realizarse eficazmente a través de la atención primaria y pueden ser seguidos por los propios pacientes si están adecuadamente informados y motivados.

Muchos hombres también tendrán una supervivencia prolongada con la enfermedad avanzada: con el tratamiento moderno en los países de ingresos altos, la mediana de supervivencia general en pacientes con cáncer de próstata metastásico (teniendo en cuenta la migración de estadio debido al mayor uso de PET con PSMA para detectar metástasis) es de 5 a 7 años y sigue aumentando.

En los países de ingresos bajos y medianos, donde es más probable que el cáncer de próstata sea metastásico, es probable que los hombres reciban terapias hormonales a largo plazo. A medida que sus cánceres empeoren, necesitarán terapias adicionales, incluidos otros medicamentos y, cuando estén disponibles, radioterapia y cirugía para complicaciones.

Las recomendaciones realizadas en el presente artículo podrían ayudar a mejorar el diagnóstico y tratamiento de los hombres con cáncer de próstata en todo el mundo. Los gobiernos y los financiadores de atención médica deberían invertir recursos en la implementación inmediata de herramientas de diagnóstico y tratamientos basados en evidencia dentro de su esfera de operaciones para abordar los resultados adversos para los hombres con cáncer de próstata. Además, en vista del gran aumento previsto de casos, es necesario implementar cambios a largo plazo a partir de ahora si se quieren prevenir grandes aumentos en las muertes por cáncer de próstata.

Se detallan cuatro acciones clave que deben tomarse, con recomendaciones adaptadas para los países de ingresos altos y bajos y medianos:

• Acción 1: mejorar las vías de diagnóstico en todos los entornos de atención médica para facilitar la detección temprana del cáncer de próstata clínicamente significativo e integrar el diagnóstico en programas centrados en problemas más amplios de salud de los hombres. Debido a que el cáncer de próstata no se puede prevenir y, por lo tanto, el aumento de casos es inevitable, esta es la única manera de mitigar la creciente ola de daños que resultará del cáncer de próstata en los próximos años.
   
• Acción 2: crear sistemas de registros médicos basados en la nube para mejorar el acceso a la información sanitaria y facilitar el uso de la inteligencia artificial para complementar o complementar los déficits en el número y las habilidades de las profesiones sanitarias. El acceso y el control de la información médica permiten agregar asesoramiento y asistencia personalizados con la navegación de los sistemas médicos.
   
• Acción 3: implementar recomendaciones de prácticas pragmáticas para obtener el máximo beneficio, adaptadas a los niveles de recursos nacionales y los patrones de enfermedad. Las directrices deben ser apropiadas para los recursos y debe estar vinculado a los sistemas de registros mantenidos por los pacientes para que la implementación pueda ser respaldada y auditada. En la actualidad, en los países de ingresos altos con atención sanitaria financiada, la evidencia muestra bajos niveles de cumplimiento de las directrices. Simplemente ofrecer consistentemente lo que se sabe que funciona (y que está financiado) es una manera rápida de mejorar los resultados.
   
• Acción 4: apoyar la investigación sobre modelos regulatorios estratificados por riesgo, incluidos métodos de diagnóstico rentables y reutilización o reducción de dosis de medicamentos, y sobre una mejor comprensión de los efectos de las diferencias étnicas en los resultados del cáncer de próstata.