Evaluación del dolor de pecho

La evaluación del dolor o malestar de pecho (DP)  comienza con una revisión exhaustiva de sus característicasꟷdescripción, ubicación, irradiación, duración, síntomas asociados y precipitantes, y factores atenuantes. El diagnóstico diferencial estará basado en el análisis de: edad, cardiopatías preexistentes, factores de riesgo cardiovascular y comorbilidades, junto con los hallazgos físicos y los estudios posteriores. Como la enfermedad de las arterias coronarias (EAC) sigue siendo una de las principales causas de muerte en los países desarrollados, un diagnóstico erróneo puede conducir a una morbilidad o mortalidad significativas. Por lo tanto, a menudo es necesario realizar pruebas para detectar la presencia de EAC, pero también se deben considerar otras etiologías de DP.

Esta revisión resume diferentes opciones y modalidades para establecer el diagnóstico y la gravedad de la EAC. Se ha desarrollado un algoritmo de decisión (www.chowmd.ca/cadtesting) que podría adoptarse ampliamente en la práctica clínica. Un algoritmo de selección de pruebas eficaz debe ser adaptado a cada paciente, para maximizar oportunamente la precisión diagnóstica, determinar el pronóstico a corto y largo plazo y permitir la implementación de tratamientos rentables basados en la evidencia.

Teniendo en cuenta la edad, el sexo y las características del dolor o malestar de pecho (DP)  se puede establecer la probabilidad aproximada de hallar EAC obstructiva antes de la prueba. Sin embargo, hay pruebas derivadas del uso de herramientas de predicción de probabilidad pretest tradicionales, como la ACI, realizadas en poblaciones que no reflejan las características de las poblaciones contemporáneas en las que se aplican las pruebas no invasivas actuales, que tienen menor prevalencia de EAC. Las estimaciones pretest más contemporáneas han utilizado poblaciones de riesgo más bajo que son remitidas para angiografía por tomografía computarizada (TC) coronaria (ATCC). Por otra parte, los calculadores de probabilidad pretest existente no tienen en cuenta la variada gama de síntomas menos típicos ni la presencia de factores de riesgo cardíaco. Menos seguro es cómo se deben incorporar los factores de riesgo en un algoritmo de diagnóstico, pero su presencia debería aumentar el nivel de sospecha de EAC.

Las guías recientes han sugerido que las personas de bajo riesgo (probabilidad pretest <15%) tienen una prevalencia de EAC obstructiva baja y es posible que no requieran pruebas, mientras que las investigaciones están justificadas en aquellos con una probabilidad pretest del 15%.

Aunque la probabilidad pretest de EAC se puede estimar utilizando 3 variables (edad, sexo y características de los síntomas), los modelos actuales de probabilidad pretest tienen limitaciones. Un ejemplo de limitación en las herramientas de puntaje de riesgo actuales es el siguiente: una mujer de 60 años con antecedentes de diabetes, tabaquismo (30 paquetes al año), accidente cerebrovascular isquémico,  antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura y DP isquémico "típico" tiene una probabilidad pretest del 16%, que es menor que la de un hombre de 50 años sin factores de riesgo cardíaco y con DP "atípico" (17%). Por lo tanto, las guías y esta revisión proporcionan una orientación pero no pueden reemplazar el criterio clínico.

Pruebas de diagnóstico para enfermedad arterial coronaria

Al seleccionar la prueba cardíaca más adecuada para investigar el dolor o malestar de pecho (DP)  se deben considerar varios factores. Además de la precisión de la prueba, los factores específicos del paciente incluyen las contraindicaciones para pruebas específicas, enfermedad arterial coronaria (EAC) conocida o EAC previa con revascularización, resultados de pruebas previas y la preferencia del paciente.

Por otra parte, las modalidades disponibles incluyen las evaluaciones anatómicas y funcionales de la EAC, o ambas. Cada escenario clínico debe guiar la selección adecuada de las pruebas. Asimismo, se debería considerar la disponibilidad de las nuevas tecnologías de imágenes (hardware y software) que mejoran la precisión diagnóstica. Cuando hay equilibrio entre las modalidades, otros factores a considerar son la disponibilidad, el fácil acceso, la experiencia local y el costo.

Pruebas anatómicas vs. pruebas funcionales

Históricamente, la anatomía coronaria y la estenosis luminal identificadas por TC invasiva se utilizó para guiar la revascularización. Sin embargo, el estudio FAME (Fractional Flow Reserve vs Angiography for Multivessel Evaluation) demostró que la estenosis anatómica no predice consistentemente la fisiología y, en la práctica, se cambió la "evaluación anatómica" por la "evaluación funcional".

La discordia entre anatomía y función también debería moderar la interpretación de la seguridad histórica de los estudios en los que las pruebas no invasivas utilizadas estaban destinadas únicamente a evaluar la anatomía coronaria. Las pruebas de esfuerzo no invasivas (pruebas de isquemia) probablemente hayan salido perjudicadas cuando se compararon con la anatomía sola como estándar de oro. En estos estudios, la ausencia de isquemia miocárdica en presencia de estenosis epicárdica se consideraron "falsos negativos ", mientras que la isquemia en ausencia de estenosis epicárdica se consideró "falso positivo". Incluso las estenosis epicárdicas con oclusión crónica pueden tener suficiente garantía para mantener el flujo sanguíneo miocárdico normal.

Ahora se reconoce la existencia de isquemia sin arterias coronarias obstruidas (INOCA, por sus siglas en inglés) por rotura sutil de la placa/interrupción o, ulceración de la arteria coronaria (solo se aprecia en las imágenes intracoronarias), vasoespasmo coronario, enfermedad o disfunción microvascular, EAC no aterosclerótica y enfermedad miocárdica.

Modalidades de imágenes: pruebas anatómicas

Angiografía coronaria invasiva (ACI)

Tradicionalmente, la ACI ha sido considerada el estándar de oro para la detección de la EAC epicárdica. Es un procedimiento invasivo con riesgos inherentes, costoso y de recursos limitados. Para los pacientes estables, suele quedar reservada para aquellos con alto riesgo o con hallazgos no diagnósticos en las pruebas no invasivas, o con una calidad de vida inaceptable estando bajo tratamiento médico. Se han propuesto modelos de estratificación de riesgos para ayudar a identificar a los pacientes que probablemente se beneficiarían de la ACI aunque con efectividad limitada.

Este estudio puede considerarse en aquellos con angina clase II a IV de la Canadian Cardiovascular Society, a pesar del tratamiento médico, o aquellos con alto riesgo o resultados no concluyentes de pruebas no invasivas. Los pacientes asintomáticos y aquellos sin características de alto riesgo en las pruebas no invasivas no deberían derivarse rutinariamente para efectuar una ACI.

La ACI se destaca para identificar la presencia y el alcance de la EAC. Una resolución espacial de 0,2 mm y una resolución temporal de 20 mseg proporciona la evaluación más precisa de la estenosis coronaria epicárdica. La cineangiografía y las técnicas cuantitativas básicas determinan la ubicación, extensión y gravedad de la estenosis coronaria, así como la excentricidad de la placa y las características (trombo, disección, ulceración y calcificación) de las coronarias anómalas, evaluación de los injertos del bypass y la visualización del flujo sanguíneo anormal en reposo.

La angiografía coronaria sola, sin imágenes intracoronarias, o la evaluación fisiológica pueden subestimar o sobreestimar la gravedad y la extensión de la enfermedad coronaria. En efecto, la remodelación vascular compensatoria descrita por Glagov et al. da como resultado una estenosis luminal indeterminada hasta el área transversal de la placa que se aproxima al 40% del área total del vaso.

La evaluación intravascular de la fisiología y la morfología coronaria agrega información incremental a la evaluación luminal de la ACI. El ensayo FAME confirmó la discordancia potencial entre la estenosis anatómica y su importancia funcional, midiendo el flujo coronario (reserva de flujo fraccional [RFF], el flujo en reposo o el índice instantáneo sin ondas [IISO]). considerados el estándar de atención para las lesione s de estenosis intermedia. Sin embargo, la RFF no está exenta de limitaciones, ya que no puede evaluar la microvasculatura. La evaluación de la microvasculatura mediante el índice de resistencia microvascular y la reserva de flujo coronario son útiles para investigar los síntomas de angina o isquemia miocárdica a pesar de la ausencia de estenosis significativa, y puede ayudar a diferenciar entre la INOCA, el flujo coronario preservado a pesar del DP o la angina vasoespástica.

Las imágenes intracoronarias son una herramienta adicional poderosa para evaluar la estenosis luminal, caracterizar la placa y optimizar el stent o, también, para evaluar la reestenosis. La tomografía de coherencia óptica (OCT, por sus siglas en inglés) tiene una resolución superior comparada con la ecografía intravascular, pero menor penetración en profundidad (2 mm vs. 4-8 mm). Ambas proporcionan un área luminal coronaria mínima, pero se suele preferir la OCT para caracterizar las placas (fibroateroma de capa fina, nódulos calcificados, erosión/rotura de placa) y las fallas del stent. Estos avances recientes en la evaluación fisiológica y anatómica aumentan en gran medida el valor diagnóstico de la ACI en los pacientes estables.

No existen contraindicaciones absolutas para la angiografía coronaria invasiva (ACI). Las contraindicaciones relativas son: alergia a los medios de contraste, disfunción renal, accidente cerebrovascular agudo, anemia grave, sangrado en curso/trastorno hemorrágico grave, insuficiencia cardíaca descompensada, embarazo e incapacidad del paciente para cooperar.

La naturaleza invasiva de la ACI conlleva riesgos procesales (1,9%). Las complicaciones vasculares locales más frecuentes después de la ACI (0,7%) incluyen disección arterial, hematoma, pseudoaneurisma, fístula arteriovenosa e isquemia de las extremidades. En la era moderna, el infarto de miocardio (0,002%), la disección coronaria (0,002%), el derrame pericárdico (0,009%), el accidente cerebrovascular (0,06%) y la muerte (0,01%) son acontecimientos raros. Los datos del registro canadiense sugieren que la insuficiencia renal aguda puede alcanzar el 7,6%, con una gravedad de moderada a severa (aumento de la creatinina sérica ≥100%), lo que ocurre solo en el 1,2%.

Tomografía computarizada cardíaca y calcio en las arterias coronarias

Un marcador precoz y específico para evaluar la presencia de calcio en las arterias coronarias (CAC) y establecer la presencia de aterosclerosis coronaria son los hallazgos del electrocardiograma (ECG) y la TC sin contraste. La ausencia de CAC confiere un excelente pronóstico cardiovascular, con una tasa de eventos a los 10 años del 2,2%. Sin embargo, esta técnica no permite la visualización directa de la luz coronaria, y la ausencia de CAC no excluye la obstrucción por una placa que no está calcificada. Usado selectivamente, el CAC puede ser útil en pacientes sintomáticos de bajo riesgo.

Angiografía coronaria por tomografía computarizada (ACTC)

La ACTC es una modalidad no invasiva que toma imágenes directamente de las arterias coronarias y que ahora ha sido respaldada como prueba de primera línea para el diagnóstico de EAC en pacientes estables, debido a su elevada sensibilidad y valor predictivo negativo.

Por otra parte, es la única modalidad no invasiva que puede detectar aterosclerosis coronaria no obstructiva y características de la placa (remodelación positiva, placa de baja atenuación, <30 unidades Hounsfield, calcificaciones irregulares), que se asocian con eventos adversos cardiovasculares importantes. El tratamiento de adaptación puede mejorar los resultados. En pacientes con revascularización previa, la ACTC debe ser utilizada muy selectivamente y tener la precaución al interpretar las imágenes.

Los pacientes con EAC documentada y aquellos con antecedentes de intervención coronaria percutánea, en especial si son portadores de stents múltiples o de pequeño diámetro (<3,0 mm). La ACTC puede ser utilizada en pacientes con injertos de bypass de arteria coronaria previos, ya que permite evaluar con precisión la permeabilidad del injerto, pero la evaluación de las arterias coronarias nativas puede ser más difícil debido a la aterosclerosis coronaria difusa y la calcificación.

El estudio PROMISE (estudio prospectivo multicéntrico de imágenes para la evaluación del DP) demostró que la ACTC es comparable con imágenes funcionales lo que resulta en menor número de derivaciones positivas falsas para hacer una ACI (27,9% vs 52,5%, respectivamente). El estudio escocés SCOT-HEART sobre TC cardíaca, con un seguimiento de 5 años, mostró que los pacientes investigados mediante ACTC tuvieron mejores resultados y probablemente estuvo relacionado con el refinamiento de la terapia médica. Por otra parte, el estudio ISCHEMIA, que compara la eficacia sanitaria del tratamiento médico contra el invasivo sugirió que la ACTC es una excelente modalidad para evaluar a los pacientes con DP estable e isquemia moderada a grave según las pruebas funcionales.

La concordancia entre la ACTC y la ACI, excluyendo la estenosis principal izquierda ≥50% fue 97,1%, y la identificación de los pacientes con EAC de al menos 1 vaso con estenosis del ≥50% fue 92,2%. La gravedad anatómica de la EAC por TC estuvo altamente correlacionada con la muerte e infarto de miocardio. Por otra parte, la ACTC identificó al 21% de los casos con isquemia moderada a grave que no tenían estenosis epicárdica ≥50% y para evitar la incorporación de pacientes con INOCA fueron eliminados del ensayo por la ACTC de inclusión.

La reserva de flujo fraccional [RFF] derivada de la ACTC proporciona una evaluación de la isquemia específica de la lesión, con una sensibilidad similar pero con mayor especificidad en comparación con la ACTC estándar (0,87 vs. 0,76 y 0,80 vs. 0,61, respectivamente). Por otra parte, la perfusión por TC utilizando estrés con vasodilatador proporciona buena sensibilidad y especificidad para la detección de la EAC obstructiva. Tanto la RFF derivada de la ACTC como la perfusión por TC pueden reducir la necesidad de ACI descendente, pero existen pocos datos que respalden su impacto en eventos adversos cardiovasculares mayores.

Los resultados positivos de la ACTC pueden llegar hasta el 28%. La calidad de la imagen puede verse limitada por factores técnicos (resolución espacial y temporal, artefactos de blooming) factores del paciente (taquicardia, índice de masa corporal (IMC) elevado, arritmias, movimientos). Los estudios de precisión multicéntrica del mundo real sugieren una precisión variable entre los estudios y los centros e, idealmente, la ACTC se debe realizar en centros con experiencia fácilmente disponible.

Las contraindicaciones potenciales de la ACTC son: alergia a los medios de contraste, disfunción renal grave, contraindicación para bloqueante ß o nitroglicerina, arritmias no controladas, embarazo, inestabilidad clínica e incapacidad del paciente para seguir órdenes e instrucciones para contener la respiración. La incidencia de nefropatía inducida por material de contraste intravenoso es baja en pacientes con función renal normal pero es mayor en aquellos con insuficiencia renal basal, diabetes mellitus, miocardiopatía, depleción de volumen, edad avanzada e IMC bajo. La exposición a la radiación de la ACTC puede variar según la técnica, ser tan baja como <1 mSv (pero en promedio entre 3 y 5 mSV). Esta dosis es menor o similar a otras modalidades que utilizan radiaciones ionizantes.

Pruebas funcionales y de isquemia

Cascada isquémica

Se ha utilizado para explicar la precisión de diferentes pruebas funcionales. En este esquema, la isquemia inducida por estrés podría tener como primera manifestación cambios metabólicos (el miocardio tiene un uso preferencial de la glucosa como sustrato energético) seguidos de una reducción de la perfusión, inducción de anomalías del movimiento de la pared, primero durante la diástole y luego durante la sístole, con las subsiguientes anomalías del ECG y DP clínico.

ECG de esfuerzo con ejercicio

La evaluación de la EAC estable mediante el ECG de esfuerzo por ejercicio (EEE) se viene realizando desde hace casi 90 años. La naturaleza duradera de esta investigación está relacionada con su simplicidad, disponibilidad, bajo costo y facilidad de correlación con los síntomas. En los protocolos modernos con cinta rodante o ergometría, el EEE siendo una estrategia válida para la investigación del DP, pero en base a los últimos estudios, las guías internacionales y nacionales lo han dejado relegado al estado de indicación Clase II.

El EEE no se recomienda para pacientes con probabilidad pretest de muy bajo riesgo (<15%) debido al riesgo de hallazgos positivos falsos y resultados sin cambios significativos entre la probabilidad pretest y postest. Esto es pertinente cuando se utiliza el EEE en pacientes con una probabilidad pretest cercana a los extremos del espectro. Por lo tanto, en estos casos, se necesita una prueba más precisa que influya en la toma de decisiones.

El EEE no diagnostica la aterosclerosis subclínica no obstructiva, lo cual es una desventaja frente a otras pruebas cuando se busca el riesgo aterosclerótico global. Sin embargo, la capacidad de ejercicio y las respuestas de la presión arterial pueden poner de relieve un riesgo más elevado, pero en las guías no hay consenso sobre su manejo. Por otra parte, faltan los resultados de la intervención respecto de la mejoría de la tolerancia al ejercicio, o las respuestas hipertensivas moderadas en comparación con los ensayos que consideran la prevención primaria con estatinas.

A pesar del problema de la baja precisión diagnóstica, el EEE mantuvo su utilidad en la práctica clínica debido, en parte, a su valor pronóstico. Esto se logra mediante el uso de algoritmos de puntaje como el Duke Treadmill Score, que combina los cambios electrocardiográficos, la capacidad de ejercicio y la presencia de DP durante la prueba. El puntaje pronóstico del EEE también ayuda a interpretar las imágenes funcionales cuando otros parámetros podrían considerarse de riesgo bajo (por. ej., perfusión relativa normal con ECG positivo). Por lo tanto, aunque la precisión del EEE ha sido superada por pruebas que combinan el estrés con la imagen o pruebas anatómicas, el EEE sigue siendo confiable para al pronóstico y puede ayudar a la toma de decisiones con respecto a la urgencia de realizar otras investigaciones.

El EEE tiene pocas contraindicaciones. La precisión diagnóstica puede verse reducida en los pacientes con ECG en reposo anormal ya que no pueden alcanzar la frecuencia cardíaca objetivo o el producto de la presión arterial >25.000; sin embargo, el EEE todavía se puede utilizar para confirmar los síntomas, evaluar la capacidad de ejercicio y evaluar la respuesta terapéutica.

El riesgo acumulativo de los EEE repetidos para evaluar los diferentes tratamientos es mínima, ya que no hay exposición a la radiación. Por otra parte, se estima que el costo del EEE repetido será mucho más bajo que la mayoría de las pruebas de comparación, lo que tiene consecuencia s económicas importantes. La principal desventaja del EEE es su menor precisión diagnóstica, con una sensibilidad y especificidad para detectar la EAC obstructiva de aproximadamente 77% y 68%, respectivamente. Esto puede reducir la confianza del médico en el diagnóstico y dar lugar al subdiagnóstico y el subtratamiento.

Desde la adopción del EEE hubo avances importantes. Es probable que las pruebas con ejercicio destinadas a reproducir los síntomas continúen siendo una herramienta importante para identificar y correlacionar los síntomas con la actividad y los cambios en el ECG. Aunque más adelante en la cascada de isquemia se producen cambios en el ECG, el EEE tiene simplicidad, accesibilidad, y valor diagnóstico y pronóstico, lo que sustenta su uso continuo como modalidad pragmática, especialmente en entornos en los que es posible que no haya pruebas más avanzadas disponibles.

Estrés por ejercicio y estrés farmacológico

La imagen cardíaca funcional con ecocardiografía (ECHO), TC por emisión de fotón único (SPECT), la tomografía por emisión de positrones (PET) y las imágenes por resonancia magnética cardíaca (RMC) requieren el uso concomitante de un "factor estresante" (ejercicio o fármacos). Se pueden aplicar 2 enfoques distintos para inducir la Isquemia miocárdica: ejercicio o administración de fármacos. El ejercicio de estrés se puede realizar con cinta caminadora o bicicleta aplicando enfoques con protocolos estandarizados. Durante el estrés de ejercicio se anima a los pacientes a hacer ejercicio hasta que se cansen o aparezcan síntomas limitantes. Las cargas de trabajo estandarizadas de los pacientes también se han desarrollado utilizando datos de pronóstico para identificar a los pacientes con un riesgo bajo de sufrir futuros eventos cardíacos y, por extensión, es poco probable que tengan EAC obstructiva.