Betabloqueantes después de un infarto de miocardio y fracción de eyección preservada
Antecedentes
La mayoría de los ensayos que han demostrado un beneficio del tratamiento con betabloqueantes después de un infarto de miocardio incluyeron pacientes con grandes infartos de miocardio y se llevaron a cabo en una era anterior al diagnóstico moderno del infarto de miocardio basado en biomarcadores y al tratamiento con intervención coronaria percutánea, agentes antitrombóticos y estatinas de alta intensidad. y antagonistas del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Métodos
En un ensayo abierto de grupos paralelos realizado en 45 centros de Suecia, Estonia y Nueva Zelanda, asignamos aleatoriamente a pacientes con un infarto agudo de miocardio que se habían sometido a una angiografía coronaria y tenían una fracción de eyección del ventrículo izquierdo de al menos el 50% a recibir tratamiento a largo plazo con un betabloqueante (metoprolol o bisoprolol) o ningún tratamiento con betabloqueante. El criterio de valoración principal fue una combinación de muerte por cualquier causa o nuevo infarto de miocardio.
Resultados
Desde septiembre de 2017 hasta mayo de 2023, se inscribieron un total de 5.020 pacientes (el 95,4 % de los cuales eran de Suecia). La mediana de seguimiento fue de 3,5 años (rango intercuartílico, 2,2 a 4,7).
Se produjo un evento de criterio de valoración principal en 199 de 2508 pacientes (7,9%) en el grupo de betabloqueantes y en 208 de 2512 pacientes (8,3%) en el grupo de no betabloqueantes (cociente de riesgos instantáneos, 0,96; intervalo de confianza del 95%). , 0,79 a 1,16; p = 0,64).
El tratamiento con betabloqueantes no pareció conducir a una menor incidencia acumulada de los puntos finales secundarios (muerte por cualquier causa, 3,9% en el grupo con betabloqueantes y 4,1% en el grupo sin betabloqueantes; muerte por causas cardiovasculares, 1,5% y 1,3%, respectivamente; infarto de miocardio, 4,5% y 4,7%; hospitalización por fibrilación auricular, 1,1% y 1,4%; y hospitalización por insuficiencia cardíaca, 0,8% y 0,9%).
Con respecto a los criterios de valoración de seguridad, la hospitalización por bradicardia, bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado, hipotensión, síncope o implantación de marcapasos se produjo en el 3,4% de los pacientes del grupo de betabloqueantes y en el 3,2% de los del grupo. grupo sin betabloqueantes; hospitalización por asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica en 0,6% y 0,6%, respectivamente; y la hospitalización por ictus en el 1,4% y el 1,8%.
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Conclusiones Entre los pacientes con infarto agudo de miocardio que se sometieron a una angiografía coronaria temprana y tenían una fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada (≥50%), el tratamiento con betabloqueantes a largo plazo no condujo a un menor riesgo del criterio de valoración primario compuesto de muerte por cualquier causa o un nuevo infarto de miocardio que ningún uso de betabloqueantes. |
Comentarios
Los betabloqueantes pueden no beneficiar a muchos supervivientes de ataques cardíacos
Un estudio sugiere que el uso rutinario probablemente sea innecesario para quienes tienen una fracción de eyección normal
Tomar betabloqueantes después de un ataque cardíaco no redujo significativamente el riesgo de muerte o de un segundo ataque cardíaco entre personas con una capacidad normal de bombeo del corazón, como lo indica una fracción de eyección del 50% o más, según un estudio presentado en el American College of Cardiology.
Los hallazgos ponen en duda el uso rutinario de betabloqueantes para todos los pacientes después de un ataque cardíaco, que han sido un pilar de la atención médica durante décadas. Aproximadamente el 50% de los supervivientes de un ataque cardíaco no experimentan insuficiencia cardíaca. Entre esos pacientes, el estudio no encontró diferencias en el criterio de valoración primario compuesto de muerte por cualquier causa o nuevo ataque cardíaco no fatal entre aquellos a quienes se les recetaron betabloqueantes y aquellos a los que no.
"Creo que, después de este estudio, muchos médicos no encontrarán una indicación para tratar de forma rutinaria a todos sus pacientes con betabloqueantes después de un ataque cardíaco", dijo Troels Yndigegn, MD, cardiólogo intervencionista de la Universidad de Lund en Suecia y autor principal del estudio. "Creemos que la evidencia aún respalda los betabloqueantes en pacientes con un infarto de miocardio grande que experimentan insuficiencia cardíaca, pero para pacientes sin signos de insuficiencia cardíaca y con una fracción de eyección normal, este ensayo establece que no hay indicios de que el uso rutinario de betabloqueantes es beneficioso.”
La insuficiencia cardíaca ocurre cuando el músculo cardíaco se vuelve demasiado débil o rígido para bombear sangre de manera efectiva. Se evalúa principalmente en términos de fracción de eyección del ventrículo izquierdo, que es la proporción de sangre expulsada del ventrículo izquierdo del corazón con cada latido. Una fracción de eyección superior al 40%-50% se considera normal.
Los betabloqueantes reducen la presión arterial al inhibir ciertas hormonas, como la adrenalina, que aceleran el corazón. Muchos médicos recetan bloqueadores beta a todos los pacientes después de un ataque cardíaco, generalmente durante al menos un año o, a menudo, durante el resto de la vida del paciente, basándose en la evidencia de que pueden ayudar a prevenir un segundo ataque cardíaco. Sin embargo, los investigadores dijeron que los ensayos clínicos que llevaron a este uso rutinario de betabloqueantes se realizaron antes de la llegada de muchos procedimientos más nuevos que ahora se usan ampliamente para abrir arterias bloqueadas.
"En ese momento, el daño al músculo cardíaco era mayor de lo que vemos hoy y no teníamos la posibilidad de revascularizar a los pacientes con intervención coronaria percutánea y stents como lo hacemos hoy", dijo Yndigegn. “Lo que vemos hoy son más infartos de miocardio que son más pequeños y que no dañan el músculo cardíaco en la misma medida”.
Para dilucidar los posibles beneficios de los betabloqueantes teniendo en cuenta este cambio de panorama, el estudio REDUCE-AMI inscribió a 5.020 pacientes tratados por un ataque cardíaco agudo en 45 centros de Suecia, Estonia y Nueva Zelanda que participaron en el Registro SWEDEHEART. Todos los pacientes tenían una fracción de eyección del 50 % o más, según lo evaluado con un ecocardiograma realizado dentro de la semana posterior al ataque cardíaco. La mitad fue asignada al azar para recibir medicamentos bloqueadores beta a largo plazo y el resto no tomó bloqueadores beta.
Durante una mediana de seguimiento de 3,5 años, no hubo diferencias significativas entre los grupos en la tasa del criterio de valoración primario compuesto o en los criterios de valoración clínicos secundarios como insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular o síntomas como dolor de pecho y dificultad para respirar. Tampoco hubo diferencias en los criterios de valoración de seguridad como accidente cerebrovascular, presión arterial anormalmente baja o desmayos.
Los investigadores dijeron que la falta de beneficios asociados con los betabloqueantes observada en este grupo de pacientes podría potencialmente liberar a muchos pacientes de la carga de tomar estos medicamentos, permitiéndoles evitar efectos secundarios como trastornos del estado de ánimo, fatiga y disfunción sexual.
"Muchos pacientes informan efectos secundarios o sospechan de efectos secundarios con estos medicamentos, por lo que creo que este hallazgo tendrá un impacto para miles de pacientes", dijo Yndigegn.
El estudio no implicó un control con placebo y los participantes sabían a qué grupo estaban asignados. Si bien este enfoque no ciego podría introducir sesgos, los investigadores dijeron que no era probable que tuviera un efecto en resultados como la muerte y los ataques cardíacos. Yndigegn dijo que los resultados deberían poder generalizarse más allá de la población en la que se realizó el estudio y agregó que se están realizando otros estudios observacionales que pueden ayudar a arrojar luz sobre el uso rutinario de betabloqueantes en diversas poblaciones.
Los investigadores planean analizar por separado los resultados relacionados con la calidad de vida y la salud sexual.
El estudio fue financiado por el Consejo Sueco de Investigación, la Fundación Sueca del Corazón y el Pulmón y el Consejo del Condado de Estocolmo.
Referencia: Beta-Blockers after Myocardial Infarction and Preserved Ejection Fraction. Troels Yndigegn, Bertil Lindahl, Katarina Mars, Joakim Alfredsson, et al. for the REDUCE-AMI Investigators. NEJM DOI: 10.1056/NEJMoa2401479. (Financiado por el Consejo Sueco de Investigación y otros; número de REDUCE-AMI ClinicalTrials.gov, NCT03278509).