Su prevalencia aumenta junto a las ITS | 23 JUN 24

Proctitis infecciosa aguda

Revisión sobre epidemiología, patogénesis, clínica y manejo de la proctitis infecciosa aguda en adolescentes.
Autor/a: Thomas M. Strobel, Neerav A. Desai, Renata Arrington-Sanders Fuente: Pediatr Rev (2023) 44 (9): 491497  Acute Infectious Proctitis in Adolescents

Caso  clínico

Un hombre cisgénero negro de 17 años, que pesaba 91 kg (200,6 lb), se presentó en el departamento de urgencias con antecedentes de 4 días de diarrea sanguinolenta aguda y progresiva y antecedentes de varios meses de disminución del apetito, pérdida de peso y malestar. Su enfermedad comenzó con heces flojas sin sangre que progresaron a deposiciones frecuentes con estrías sanguinolentas, diarrea, dolor abdominal generalizado y dolor rectal al defecar. Inicialmente fue diagnosticado como que tenía un cuadro gripal y fue dado de alta. No se obtuvieron antecedentes sexuales en el momento de la presentación inicial.

Fue admitido para una evaluación adicional después de regresar al departamento de emergencias con diarrea sanguinolenta continua y dolor rectal y abdominal durante 2 días. La tomografía computarizada de abdomen reveló inflamación del recto con un flemón de 3 × 2 × 2 cm. Fue tratado empíricamente con 1000 mg de ceftriaxona intramuscular y 500 mg de metronidazol intravenoso y fue trasladado a un centro de atención terciaria pediátrica. Luego se obtuvo su historia sexual, que reveló coito oral receptivo e insertivo y anal con 3 o 4 parejas masculinas en el año anterior con uso inconsistente de condón.

Las pruebas revelaron un diagnóstico de proctitis gonocócica, sífilis latente tardía y un nuevo diagnóstico de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Le dieron la primera de 3 dosis de 2,4 millones de unidades de penicilina G intramuscular y se inició tratamiento antirretroviral en el ámbito ambulatorio.


EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia de infecciones de transmisión sexual (ITS) en la población general ha aumentado durante la última década. (1) Las tasas de gonorrea y sífilis se han duplicado y recientemente la clamidia alcanzó su punto máximo por primera vez desde 2013.

La proctitis infecciosa es un ejemplo de una afección comúnmente mal diagnosticada en el entorno clínico. (2)

La incidencia de proctitis infecciosa clínica también ha aumentado con el aumento de las ITSs. Las tasas de ITSs son particularmente altas entre adolescentes y adultos jóvenes, y aproximadamente la mitad de todos los casos ocurren entre las edades de 15 y 24 años. (3)

Los datos sugieren que los hombres adolescentes cisgénero y las mujeres transgénero que tienen sexo con hombres representan la tasa más alta de cualquier grupo de edad, con tasas de clamidia, gonorrea y sífilis en entornos clínicos de ITSs hasta 26%, 24% y 37%, respectivamente. (1) Los adolescentes que viven con VIH y los jóvenes negros experimentan tasas desproporcionadas de infección debido a las disparidades socioeconómicas, las condiciones ambientales y los patrones residenciales. (1)(4)(5)(6) La prevalencia entre adolescentes y adultos jóvenes con VIH se estima que es de 90 casos por 100.000 personas. (1)

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) recomiendan exámenes de detección de rutina a todos los adolescentes sexualmente activos al menos anualmente. (7) Se recomienda que todos los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH) se realicen pruebas de detección de sífilis anualmente, gonorrea y clamidia en los sitios de contacto independientemente del uso de condón: gonorrea uretral y clamidia para aquellos que tuvieron coito anal insertivo, gonorrea rectal y clamidia para aquellos que tuvieron coito anal receptivo y gonorrea faríngea para aquellos que tuvieron relaciones orales receptivas. Se deben realizar pruebas de detección más frecuentes (p. ej., cada 3 a 6 meses) si existe un mayor riesgo (p. ej., HSH con indicaciones de profilaxis previa a la exposición, diagnóstico de VIH, múltiples parejas sexuales).

La detección de clamidia y gonorrea debe adaptarse en jóvenes transgénero y de género diverso según su anatomía (p. ej., detección anual de clamidia y gonorrea para HSH sexualmente activos, mujeres transgénero y personas de género diverso con ano), y la detección de sífilis debe realizarse al menos una vez al año según el comportamiento sexual y la exposición.

La prueba de detección del VIH debe realizarse al menos una vez al año para los HSH sexualmente activos si el estado del VIH es desconocido, negativo o el paciente o su pareja informa haber tenido más de una pareja sexual desde su última prueba de VIH. Se deben ofrecer exámenes de detección de VIH a todos los pacientes transgénero y de género diverso. Si el proveedor no está seguro de la exactitud de los antecedentes sexuales, la frecuencia de las pruebas de detección se adapta al nivel de riesgo (p. ej., nueva pareja, ITS, uso de drogas inyectables). (7)

Cuando se realiza un examen de rutina de acuerdo con las guías de CDC, aproximadamente el 70% de todas las infecciones por gonorrea o clamidia tienen un resultado negativo simultáneo en una prueba de orina porque la mayoría de las infecciones extragenitales (infecciones que ocurren en cualquier sitio del cuerpo que no sea la uretra, la vagina o cuello uterino) son asintomáticas. (8)(9) Los médicos que atienden adolescentes, particularmente hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH) y mujeres transgénero que tienen relaciones sexuales con hombres, deben tener un alto índice de sospecha de la infección cuando tratan la proctitis aguda debido a que el diagnóstico cambia drásticamente el tratamiento.


PATOGÉNESIS

El recto es la terminación retroperitoneal del colon sigmoide, comenzando en la unión rectosigmoidea. El recto sirve como depósito de heces antes de la defecación. La transición del recto al ano va del sitio del esfínter anal interno, luego a la línea dentada, que es una transición desde el epitelio columnar al escamoso y luego al esfínter externo, que es una estructura muscular esquelética voluntaria.

Proctitis es el término utilizado para describir la inflamación de la mucosa rectal y la lámina propia subyacente (p. ej., distal 10 a 12 cm). (10)

Los signos y síntomas de las ITSs pueden ser inespecíficos y/o las ITSs pueden ser asintomáticas. Puede producirse inflamación por ITS que lleva a una pérdida de mucosa y/o formación de abscesos, causando dolor y secreción sanguinolenta o purulenta. La ulceración o purulencia no siempre se aprecia en el examen externo, pero el dolor y las molestias a menudo impiden la proctoscopia. (5)

La infección se transmite principalmente a través del contacto directo con las mucosas, aunque otras formas de contacto pueden transmitir infecciones, como las inserciones digitales, el coito oral-anal, la inserción de juguetes sexuales o las duchas rectales, que pueden aumentar la susceptibilidad a la infección mediante el desprendimiento del epitelio rectal. (11) Además, la infección bacteriana activa puede aumentar la eliminación del VIH y dañar simultáneamente la barrera mucosa, lo que desencadena el inflamasoma, que puede conducir a una mayor presencia de objetivos virales y posterior infección por VIH. (12)(13)


ASPECTOS CLÍNICOS

Hay una tendencia a investigar sólo la enfermedad inflamatoria intestinal, como la colitis ulcerosa, como causa de proctitis en adolescentes y adultos jóvenes. Sin embargo, se encontró que hasta en el 55% de los casos clínicos la proctitis tiene una etiología infecciosa y las ITSs pueden presentarse de diversas formas que pueden imitar etiologías no infecciosas.

El tratamiento de la proctitis infecciosa en comparación con la proctitis no infecciosa es bastante diferente y un diagnóstico erróneo puede provocar fístulas, abscesos, estenosis, dolor crónico y secuelas neurológicas dependiendo del patógeno. (2)(14)(15)

Los signos y síntomas rectales de la proctitis aguda incluyen secreción anal mucopurulenta, sangrado rectal, dolor, tenesmo, prurito y diarrea o estreñimiento.

Los signos y síntomas incluyen dolor abdominal, fiebre y pérdida de peso. (16) Las pruebas de laboratorio pueden revelar leucocitosis; sin embargo, el diagnóstico de proctitis infecciosa se realiza mediante pruebas de los organismos causantes más probables, incluida Neisseria gonorrhoeae (prueba de amplificación de ácido nucleico [NAAT] o cultivo), Chlamydia trachomatis (NAAT), Treponema pallidum y herpes simple (preferiblemente mediante NAAT de lesiones rectales).

La proctocolitis incluye síntomas de proctitis, como diarrea. y/o calambres abdominales, y ocurre cuando la inflamación de la mucosa del colon se extiende 12 cm o más por encima del ano.

Se justifica una historia sexual completa y siempre se debe incluir el número y el sexo de todas las parejas sexuales, las prácticas sexuales y los antecedentes recientes de ITS. Al obtener una historia sexual, los proveedores deben hacer preguntas abiertas para facilitar un entorno inclusivo, sin descartar ningún aspecto en particular del comportamiento sexual.

Los adolescentes que informan tener sexo anal pueden experimentar retrasos en las pruebas y el diagnóstico, como se observa en el paciente descrito en este caso. Pueden ocurrir retrasos debido a múltiples factores, incluidos la no divulgación de la orientación sexual, la falta de instalaciones de salud que brindan apoyo y experiencias de marginación en la atención sanitaria. (19)(20)

Los datos del Estudio de la Campaña de Derechos Humanos Creciendo LGBT (lesbianas, gays, bisexuales, o transgénero) en Estados Unidos de más de 10,000 adolescentes de 13 a 17 años que se identificaron como LGBT encontró que el 67% de los jóvenes lesbianas, gays y bisexuales y el 61% de los jóvenes transgénero describieron no revelar su orientación sexual o identidad de género a su proveedor de atención médica por temor a reacciones negativas, y en un estudio, los proveedores pasaron 36 segundos preguntando sobre sexualidad, incluido el comportamiento sexual. (21)(22)

 

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