¿Es posible la remisión de la diabetes tipo 2?

Introducción

Hemos logrado muchos avances en los últimos años en el tratamiento de la diabetes tipo 2, la mayoría de los cuales se han centrado en medicamentos para reducir la HbA 1c y reducir el riesgo cardiovascular. Sin embargo, siguen siendo comunes múltiples complicaciones dolorosas, incapacitantes y que acortan la vida.

El concepto de "remisión" se introdujo por primera vez en la atención de la diabetes en el siglo XXI y se está integrando rápidamente en la práctica clínica habitual. Sin embargo, es necesario explorar y repensar sus implicaciones, tanto para las personas que viven con diabetes como para los profesionales de la salud. Central para el concepto de remisión es la distinción entre estar "libre de la enfermedad" (es decir, no satisfacer los criterios de diagnóstico) y estar "libre de la enfermedad" (es decir, los impactos personales de la enfermedad y sus tratamientos).

Entendiendo la remisión

"Remisión" significa no tener una enfermedad activa, lo que implica que no deberían desarrollarse síntomas ni nuevas complicaciones. La remisión es un concepto radicalmente nuevo para la mayoría de las personas que viven con diabetes tipo 2, y es emocionante pero potencialmente inquietante para sus médicos, la mayoría de los cuales creía que la diabetes tipo 2 era una enfermedad permanente e inevitablemente progresiva, y cuyo entrenamiento y experiencia en el control del peso es muy importante y limitado.

El término "remisión" es familiar en el contexto del cáncer y de las enfermedades inflamatorias remitentes-recurrentes. Implica que el proceso de la enfermedad ha sido detenido pero puede reactivarse, lo que resulta en una recaída, y es distinto de una "cura", en la que se erradica todo el proceso de la enfermedad.

En algunos otros campos, puede ocurrir una remisión espontánea de la enfermedad, pero lograr la remisión es a menudo un triunfo terapéutico, que a menudo exige tratamientos altamente invasivos con riesgos de complicaciones graves y, a menudo, la necesidad de tomar medicamentos indefinidamente para suprimir la actividad de la enfermedad. Sin embargo, a la mayoría de las personas no les gusta estar "enfermas" y tener que tomar medicamentos y, de hecho, en el caso de la diabetes tipo 2, la adherencia a los medicamentos para reducir la glucosa es notoriamente baja.

Lograr la remisión de la diabetes tipo 2 requiere una pérdida de peso sustancial y sostenida, lo que inevitablemente exige restricciones dietéticas. Históricamente, a la dietoterapia se le ha otorgado un estatus muy bajo, a menudo con sólo una mención pasajera en las directrices y la práctica clínica, y ha atraído una financiación para investigación mucho menor que otros tratamientos.

En realidad, sin embargo, a pesar de los tratamientos farmacológicos, la diabetes tipo 2 acorta la vida en un grado similar al de algunos cánceres importantes y aún genera complicaciones incapacitantes que acortan la vida. Esto a pesar de que es bien sabido que un control eficaz del peso puede mejorar la glucemia y todas las características asociadas al síndrome metabólico.

Definición de remisión de la diabetes tipo 2

Un panel internacional de expertos definió la remisión de la diabetes tipo 2 como una HbA 1c por debajo del umbral diagnóstico de 48 mmol/mol [6,5%] sin tomar medicamentos para reducir la glucosa. Como la diabetes tipo 2 está fuertemente relacionada con la edad, el panel acordó que se debe medir la HbA 1c al menos una vez al año para confirmar la continuación de la remisión y que se debe controlar la función renal y realizar un examen de retina regularmente, ya que el período previo a la remisión de la diabetes puede que ya hayan iniciado complicaciones que pueden progresar. Además, como comúnmente coexisten otras características del síndrome metabólico, sigue siendo importante monitorear y controlar los factores de riesgo de ECV después de la remisión.

Determinantes de la remisión y la recaída.

La pérdida de peso y la función de las células beta son los principales determinantes interrelacionados de la remisión de la diabetes.

El ensayo aleatorizado DiRECT, que incluyó a 298 personas con diabetes tipo 2 de hasta 6 años de duración, informó una remisión en el grupo de intervención dietética del 46% en el año 1, impulsada principalmente por la pérdida de peso. La remisión disminuyó con la recuperación de peso al 36% en el año 2, y se demostró la restauración de la función de las células beta (secreción máxima de insulina), asociada con la pérdida de grasa ectópica en el hígado y el páncreas, en individuos en remisión a los 2 años.

De manera similar, el ensayo aleatorizado DIADEM-1 en Qatar encontró que la pérdida de peso de 10 kg resultó en una remisión del 61% entre 158 participantes aleatorizados con una duración media de la diabetes de 21 meses. Mientras que la gran mayoría de los participantes con una pérdida de peso ≥15 kg en DiRECT lograron la remisión durante 2 años, una minoría del 14% de los participantes que perdieron >15 kg no tuvieron remisión. Esto puede deberse a que estos participantes no perdieron suficiente peso; sin embargo, un porcentaje similar no entra en remisión después de la cirugía bariátrica, lo que revela la presencia de "diabetes tipo 2 que no responde a la pérdida de peso", en la que hay pérdida de la capacidad de las células beta como resultado de una diabetes a largo plazo y/o afecciones como como pancreatitis crónica.

Otros tipos más raros de diabetes, como MODY y la diabetes autoinmune latente en adultos, pueden revelarse potencialmente si no se logra la remisión con la pérdida de peso. Sin embargo, lograr una pérdida de peso sustancial únicamente mediante una restricción dietética no es fácil y es aún más difícil de mantener. La cirugía bariátrica normalmente produce una mayor pérdida de peso (20-30%) que se mantiene mejor en el tiempo y se asocia con una remisión más prolongada de la diabetes. Tanto los estudios observacionales como los ECA sugieren que la remisión de la diabetes puede ocurrir incluso con un IMC > 30 kg/m 2 y puede persistir durante muchos años. Sin embargo, los datos varían, lo que destaca la importancia de los estudios a largo plazo.

¿Se puede lograr la remisión sin perder peso?

Hay poca evidencia de los ensayos aleatorios de que el contenido de macronutrientes de la dieta afecte el control o la remisión del peso, y la pérdida de peso sigue siendo el factor dominante detrás de la remisión en estudios observacionales de, por ejemplo, dietas bajas en carbohidratos. Otros factores que se sabe que afectan la aparición o el control de la diabetes tendrán efectos adicionales o modificadores.

El ensayo PREDIMED ha demostrado que la adopción de una dieta mediterránea puede prevenir algunos diagnósticos nuevos de diabetes tipo 2 sin perder peso, lo que podría indicar un enfoque útil para prevenir la recaída después de la remisión. La terapia intensiva con insulina puede proporcionar un período temporal de remisión, probablemente debido a la disminución de la lipotoxicidad, la glucotoxicidad y la inflamación y quizás porque permite cierta rediferenciación de las células beta. Los agonistas del receptor GLP-1 proporcionan pérdida de peso con mejora de la función de las células beta y control de la glucosa, pero el efecto se pierde rápidamente al suspender la medicación.

¿Podría la remisión reducir las complicaciones micro y macrovasculares relacionadas con la diabetes?

Las principales complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes están relacionadas con la glucemia.

El umbral de diagnóstico de la diabetes se establece en el nivel en el que aparecen las complicaciones microvasculares específicas de la diabetes; son muy raros con HbA 1c <48 mmol/mol (<6,5%), por lo que se esperaría que la remisión reduzca el riesgo de tales complicaciones. El largo tiempo transcurrido desde su desarrollo hace difícil establecer la prevención mediante un diseño de ECA experimental. En cambio, se necesitan datos de observación sólidos y a largo plazo, por ejemplo de registros nacionales. Los estudios observacionales únicos no pueden probar la causalidad, pero la evidencia inicial existente respalda la hipótesis de que la remisión reduce o retrasa las complicaciones clínicas de la diabetes tipo 2.

La magnitud y sostenibilidad de la pérdida de peso también fue la clave para la remisión y reducción de las complicaciones de las ECV en estudios de cirugía bariátrica a largo plazo. En el ensayo sueco de sujetos obesos, la remisión de la diabetes después de la cirugía bariátrica (72,3% a los 2 años, 30,4% a los 15 años) se asoció con menos complicaciones macro y microvasculares durante una mediana de seguimiento de 18 años.

La evidencia aún es limitada, pero el patrón es consistente en estudios de diferentes diseños: es probable que el riesgo de complicaciones a largo plazo de la diabetes se reduzca si se puede lograr la remisión. La magnitud de la pérdida de peso y su sostenibilidad son claves, no sólo para normalizar la glucemia, sino también para reducir la presión arterial y los niveles de lípidos. Sería valioso identificar el 15% de las personas con obesidad y diabetes tipo 2 que no logran la remisión a pesar de perder >15% de su peso corporal, para poder proporcionar un enfoque más personalizado para la reducción de riesgos preventivos y terapéuticos específicos. Esto todavía no es posible utilizando los grupos de riesgo cardiometabólico disponibles actualmente [ 51 ].

Si bien los ensayos han demostrado que la función de las células beta puede restaurarse mediante una pérdida sustancial de peso, la reserva de células beta, o sus indicadores clínicos, es un fuerte predictor de mejora y remisión de la glucemia después de una pérdida de peso dietética, después de una intervención dietética sin pérdida  de peso y después de la pérdida de peso quirúrgica.