La mayor conciencia de la endometriosis ha generado la expectativa de que todo dolor pueda ser "visto" en la laparoscopía. Se espera que la laparoscopía encuentre y elimine las lesiones de endometriosis y que los síntomas de dolor desaparezcan. Cualquier duda o incredulidad de los familiares, amigos o profesionales de la salud se mostrará como fuera de lugar. El sufrimiento de la paciente será validado y, como era de esperar, el apoyo llegará si la expectativa de que el dolor "real" visible se ha cumplido. La paciente podría sentirse profundamente decepcionada y avergonzada si su laparoscopía muestra una pelvis normal, sana y probablemente fértil.
La ansiedad y la vergüenza son emociones frecuentes cuando la pelvis normal es siempre el mejor resultado. Este requisito de que el dolor pélvico femenino debe ser visible es un gran e injusto listón de “prueba del dolor” que no se aplica a la mayoría de las demás condiciones dolorosas.
Por ejemplo, generalmente se acepta que la migraña es dolorosa pero no se exige que quienes la padecen tengan síntomas visibles de lesiones cerebrales para comprobar que sus dolores son reales. Puede ser que la paciente celebre la confirmación visual de que el aspecto de pelvis es normal, si comprende que no todo el dolor se puede ver en la cirugía y que su médico continuará trabajando con ella para aliviar su dolor. El apoyo continuará y ella no merece menos atención que las mujeres con endometriosis confirmada. Entonces, el paso siguiente es conocer la causa del dolor para lo cual es necesario replantearse los conceptos sobre el dolor pélvico crónico.
Enfoque para el tratamiento del síndrome de dolor pélvico
Los autores utilizan un enfoque basado en los síntomas adecuados para la práctica general que considera al dolor pélvico como un síndrome de dolor con múltiples síntomas, y como una afección en la que es común hallar endometriosis pero que no necesariamente está presente. En este contexto, no hay necesidad de preocuparse si la laparoscopía no muestra lesiones. La ausencia de hallazgos significa que ahora es menos probable que se requiera cirugía. La paciente puede continuar con un tratamiento de su dolor y de los síntomas relacionados con él.
El síndrome de dolor pélvico (SDP) incluye una amplia gama de síntomas agrupados, tanto dentro como fuera de la pelvis. Como todos los síndromes, ninguno es esencial para el diagnóstico pero todos son más comunes en este grupo que en la población general.
Estos síntomas se pueden dividir en 4 categorías:
- Dolor de órganos pélvicos con o sin endometriosis
- Dolor de los músculos pélvicos
- Dolor generado en el sistema nervioso central (SNC
- Factores psicosociales adicionales, incluidos los acontecimientos vitales adversos tempranos y el estrés psicosocial.
En presencia de endometriosis importante, el tratamiento del dolor y la fertilidad se hace más complejo pero no es esencial. Cuando este enfoque ha sido explicado a la paciente, previo a la laparoscopía se evita su angustia posterior si los resultados de la laparoscopía son negativos. Este enfoque involucra a ginecólogos y profesionales de la salud relacionados, pero es predominantemente un modelo centrado en el médico general que proporciona una matriz para el manejo de los síntomas y reduce el estrés en ambos lados del escritorio de consulta. La confección de la historia clínica se facilita mediante el uso del cuestionario de dolor pélvico disponible a través de la Pelvic Pain Foundation de Australia (www.pelvicpain.org.au).
Figura 1 La gama de síntomas que se agrupan con la dismenorrea en mujeres con dolor pélvico. (Evans et al.)
Dolor de órganos pélvicos con o sin endometriosis
Un escenario de vida común involucra a una niña que estuvo generalmente bien hasta la pubertad. La dismenorrea comienza durante la menarca o poco después y, al principio, la mujer se encuentra bien entre los períodos. En un grupo de pacientes con dismenorrea, después de un tiempo variable, el dolor se torna más complejo.
Otros órganos pélvicos se vuelven sintomáticos y se suman al útero como impulsores de dolor a las manifestaciones individuales del síndrome de dolor pélvico (SDP). Los dermatomas compartidos, los tractos espinotalámicos ascendentes adyacentes y las asociaciones de los músculos pélvicos significan que las sensaciones originadas en cualquiera de estos órganos pueden parecer similares, lo que dificulta que las mujeres diferencien la causa del dolor durante los ataques de dolor.
Figura: La inervación sensorial compartida de los órganos pélvicos a través del nervio hipogástrico hasta segmentos espinales similares. (Reproducido del Profesor P Jobling).
Preguntas útiles
a. ¿Tuvo problemas de vejiga o intestino cuando era niña, antes de que comenzaran sus períodos?
b. ¿Cómo eran sus periodos cuando era adolescente?
c. ¿Tiene algún problema intestinal o vesical ahora?
Estas preguntas ayudan a determinar cuáles de los órganos pélvicos han estado involucrados en el inicio y el impulso del cuadro general del dolor pélvico crónico.
Plan de tratamiento
Este enfoque tiene como objetivo reducir los estímulos de cada órgano sintomático de la pelvis. La dismenorrea proporciona un estímulo al dolor pélvico persistente con cada período menstrual, y el sangrado vaginal prolongado proporcionará un estímulo prolongado.
Cuando la dismenorrea ha sido un importante factor de dolor, tanto del dolor de los músculos pélvicos como de la sensibilización al dolor central, entonces la supresión menstrual evitará el dolor uterino y reducirá el estímulo al espasmo de los músculos pélvicos (a menudo descrito como los peores dolores) y del SNC (donde muchos de se generan los síntomas de malestar). Si bien esto generalmente se logra con la píldora anticonceptiva oral, un progestágeno continuo como 5 mg de noretisterona o 2 mg de dienogest podría ser más efectivo para reducir los síntomas.
Es mejor insertar un dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel después de que la supresión hormonal haya adelgazado el endometrio durante 2 a 3 meses y después de que se hayan reducido la hipertonía de los músculos pélvicos y los problemas de sensibilización al dolor central. Un supositorio de diclofenaco (100 mg o 50 mg si es sensible) es útil para los brotes de sangrado o durante la noche durante los períodos. El ácido tranexámico para reducir el sangrado menstrual también podría ser beneficioso.4
Con el tiempo, es común que el intestino y a veces la vejiga también se vuelvan sintomáticos, presentándose como estreñimiento, intolerancias alimentarias o episodios similares a infecciones del tracto urinario con urocultivo negativo. Los dolores punzantes de los músculos pélvicos pueden coexistir y empeorar cuando los síntomas intestinales empeoran. Su paciente tiene más que ganar con una buena dieta y una evacuación intestinal blanda que otras mujeres y más que perder con una mala alimentación. En una pequeña proporción de casos puede ser necesaria la derivación a un gastroenterólogo o urólogo.
Gestión clínicaCon frecuencia, las mujeres informan que el dolor punzante ha estado presente desde los primeros años y, a menudo, es atribuido a otras causas. También podrían revelar que para este dolor se hicieron procedimientos quirúrgicos y que no se reconoció la causa real del dolor.
El manejo incluye mantenerse en movimiento, hacer estiramientos específicos y fisioterapia pélvica con un fisioterapeuta que ofrezca entrenamiento muscular, hacer una revisión para garantizar que las actividades actuales de la paciente no sean agravantes, relajar los músculos pélvicos y tratamiento del órgano pélvico particular causante del dolor de los músculos pélvicos.
Un gran comienzo es hacer una caminata diaria y concentrarse en el movimiento y la relajación muscular en lugar de ejercicio extenuante y tensión muscular. Mientras que como parte del procedimiento una laparoscopía o involucra los músculos relajantes, lo que podría contribuir a un alivio a corto plazo del espasmo de los músculos pélvicos; la hipertonía de esos músculos reaparece cuando no se trata específicamente.
El uso ocasional de supositorios de diazepam (5 mg compuestos en una base grasa) por vía rectal o vaginal puede reducir el dolor de los músculos pélvicos durante las exacerbaciones del dolor. Las inyecciones de toxina botulínica proporcionan de 3 a 6 meses de alivio. Sin embargo, estas inyecciones son más efectivas cuando otros aspectos del dolor han sido controlados por completo, incluido el factor inicial del dolor y la sensibilización al dolor.
Dolor generado en el sistema nervioso central
La presencia de dolor persistente se ha relacionado ampliamente con la inflamación y los cambios neurogliales en el SNC. Se aconseja que el médico solicite a su paciente completar un mapa corporal del dolor incluido en el cuestionario de la Pelvic Pain Foundation of Australia (www.pelvicpain.org.au) lo que le permitirá comprender mejor el equilibrio relativo entre estos 2 factores. Cuando el dolor es puramente pélvico, puede ser suficiente tratar los problemas pélvicos por sí solos.
Esta es la situación en los primeros años, cuando el único síntoma es la dismenorrea. Cuando el dolor es generalizado hay muchos síntomas autonómicos y dolor. En la mayoría de los días, rara vez es suficiente tratar únicamente los problemas pélvicos. Es mucho menos probable que los tratamientos quirúrgicos resuelvan el dolor en esta situación, incluida la histerectomía. La sensibilidad al dolor generada por el SNC es una parte importante del dolor y requiere tratamiento. Esta podría ser la situación en las mujeres con dolor durante la mayoría de los días, con síntomas similares a los de la fibromialgia, fatiga, ansiedad, mal humor, insomnio, náuseas, mareos, desmayos, cefaleas o problemas cognitivos.
Preguntas útiles
a. ¿Cuántos días al mes tiene dolor o malestar?
b. ¿Tiene fatiga, falta de sueño, náuseas, ansiedad, mal humor, mareos, confusión mental, dolores de cabeza o dificultad para concentrarse?
Si en la mayoría de los días hay dolor o estos síntomas adicionales, el componente del dolor es más central que periférico. El tratamiento implica educación sobre el dolor que explica la amplia gama de sistemas involucrados y que las opciones quirúrgicas, incluida la histerectomía, podrían ser estrategias menos efectivas.
Las estrategias útiles son: mantener una actividad en la vida diaria, hacer actividad física, psicología del dolor y analgésicos. El medicamento más eficaz es la amitriptilina en dosis bajas (5-25 mg, a la noche temprano), especialmente porque también reduce la cefalea y mejora el sueño. La duloxetina en dosis de 30 a 60 mg por la mañana es particularmente eficaz para los niveles más elevados de sensibilidad al dolor central y cuando hay ansiedad o mal humor. La gabapentina y la pregabalina tienen poca eficacia en la mayoría de los casos de dolor relacionado con la dismenorrea. Un psicólogo del dolor podría ser de gran ayuda. El objetivo de la consulta es analizar cómo los factores psicológicos afectan el abordaje del dolor crónico.
La combinación de dolor de los órganos pélvicos y del SNC se denomina dolor nociplástico y las condiciones de dolor multisíntomas a veces son denominados síndromes de dolor crónico superpuesto. Es importante destacar que el dolor generado por el SNC puede inducirse o empeorarse con el uso regular de opioides. Es muy importante que el primer médico que prescriba opioides en forma regular comprenda la gran carga de responsabilidad que asume al emitir la primera receta para el uso habitual de opioides. Cada vez hay más pruebas de que los cambios en la médula espinal inducidos por los opioides tomados en forma habitual no son totalmente reversibles.
Factores agravantes
Los acontecimientos vitales adversos tempranos, el estrés psicosocial, la falta de sueño, la inactividad física y la falta de propósito en la vida contribuirán a la gravedad y a los impactos del dolor.
Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti