Introducción
El reflujo gastroesofágico (RGE) es una consulta frecuente en los servicios de urgencias (SU) y se define como el paso retrógrado del contenido gástrico hacia el esófago y se distingue de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), que se considera un proceso patológico con complicaciones asociadas.1
Aunque el RGE es fisiológico y frecuente en dos tercios de los lactantes y en niños mayores y adolescentes, puede evolucionar a ERGE si los síntomas provocan complicaciones o alteran de la calidad de vida, como problemas respiratorios, retraso del crecimiento y esofagitis erosiva.5-7
Las estimaciones de la prevalencia del RGE en varios países oscilan entre el 3% y el 87%, con un consenso mundial que señala una prevalencia media del 30%, dependiendo de la edad del lactante y de la notificación de los síntomas.8 La gran variedad en la notificación se asoció a la definición del RGE como un único episodio diario de regurgitación o más de 4 episodios diarios de regurgitación. Debe distinguirse entre regurgitación (expulsión del contenido del esófago) y vómitos (expulsión del contenido del estómago y de la parte superior del intestino).
Los estudios que evaluaron la variabilidad de la regurgitación con la edad mostraron una prevalencia baja en los primeros 2 meses, un aumento constante y un pico aproximadamente entre los 3 y 4 meses, una disminución posterior durante los 6 meses siguientes y la mayoría de los casos totalmente resueltos al año de edad.8,9
El reflujo gastroesofágico es un proceso fisiológico normal que suele estar relacionado con la cantidad de ingesta, la posición después de las tomas y la capacidad limitada de los espacios esofágico y gástrico en los lactantes. Se debe principalmente a relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior, que permiten que el contenido gástrico vuelva a entrar en el esófago.10,11
A medida que los lactantes crecen, los cambios anatómicos incluyen una mayor acomodación de volúmenes gástricos mayores y la maduración del esfínter esofágico inferior, lo que provoca una disminución del reflujo hacia el esófago.10,12
La fisiopatología de la enfermedad por reflujo gastroesofágico es igualmente multifactorial; sin embargo, está más relacionada con la función, la anatomía, el aclaramiento y el grado de lesión de la mucosa del esófago.13 Los factores que causan distensión gástrica, como el retraso del vaciado gástrico, la secreción ácida o la lesión de la mucosa, pueden provocar una mayor presión en el estómago sobre el esfínter esofágico inferior, causando regurgitación hacia el esófago y la boca.
La enfermedad por reflujo gastroesofágico puede provocar síntomas esofágicos (vómitos, molestias abdominales/torácicas) y afecciones extra esofágicas (aumento de peso, tos, sibilancias, caries/erosiones dentales, otitis media recurrente).4,9 Con el tiempo, a medida que el reflujo esofágico continúa, se produce una mayor pérdida de la integridad de la mucosa esofágica que conduce a un empeoramiento de los síntomas, esofagitis, estenosis y, en raras ocasiones, carcinomas.12
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
La ERGE se presenta en muchos casos, con algunas diferencias entre lactantes y niños mayores/adolescentes. En los lactantes, la regurgitación es uno de los síntomas más frecuentes, y se produce aproximadamente entre 3 y 4 veces al día, sobre todo en los primeros 6 meses.4, 8 Los padres pueden acudir a urgencias con preocupaciones que a menudo son inespecíficas, como regurgitación, inquietud, molestias abdominales, mala alimentación o escaso aumento de peso.
Los síntomas extra esofágicos en los lactantes también pueden incluir dificultad respiratoria, tos, sibilancias y, a veces, estridor.
En lactantes mayores o niños pequeños, el dolor epigástrico o los vómitos asociados a la ingesta de alimentos pueden provocar una disminución de la ingesta oral o el rechazo de la alimentación. Otros síntomas preocupantes pueden ser sibilancias/estridor, neumonía recurrente y erosión dental por un tratamiento inadecuado.4, 5, 9
Los adolescentes y los niños mayores pueden presentar a menudo molestias similares a las de los adultos y, por lo general, pueden describir sus síntomas de forma fiable con una anamnesis detallada. Pueden quejarse de dolor epigástrico, dolor torácico/acidez estomacal, regurgitación con sabor fétido/agrio, tos crónica o voz ronca.4, 14, 15 Independientemente de la edad, los profesionales deben estar especialmente atentos a los síntomas preocupantes o que empeoran y que pueden deberse a otras condiciones patológicas.
DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN
El diagnóstico de RGE no complicado en pacientes pediátricos a menudo puede lograrse con una anamnesis y exploración física completas cuando no se identifican señales de alarma asociadas. Con una anamnesis y una exploración tranquilizadoras, no se requiere ninguna evaluación diagnóstica adicional, especialmente en niños mayores y adolescentes en los que los síntomas clínicos pueden obtenerse de forma fiable de la familia o del paciente.4,9,16 Si se observan síntomas de alerta en la anamnesis o la exploración, deben realizarse pruebas adicionales para otras enfermedades.
El diagnóstico de la ERGE se basa principalmente en la sospecha clínica y pueden utilizarse herramientas diagnósticas para cuantificar la gravedad de la ERGE o descartar otras afecciones como la estenosis pilórica, el vólvulo y la acalasia.
No existe una prueba diagnóstica de referencia para la ERGE, especialmente en urgencias. Existen pocos estudios que proporcionen recomendaciones sólidas para el uso exclusivo de estas pruebas en el diagnóstico de la ERGE. Lo más frecuente es que estos estudios sean realizados por un sub especialista en pacientes con síntomas asociados y/o complicaciones relacionadas con el reflujo. Los resultados de estos estudios pueden influir en el uso de diversas opciones terapéuticas, incluidas las modificaciones del estilo de vida y la medicación.
Las herramientas diagnósticas actuales que pueden utilizarse en la evaluación de un paciente con reflujo para delimitar la gravedad de la ERGE y descartar posibles causas extra esofágicas incluyen la monitorización del pH, la monitorización de la impedancia intraluminal multicanal, la endoscopia, el estudio de contraste gastrointestinal (GI) superior y la ecografía.
En la práctica, la monitorización del pH consiste en colocar una sonda en el esófago y comprobar el pH del reflujo para determinar si es ácido o no. La monitorización de la impedancia intraluminal multicanal mide la impedancia eléctrica de líquidos, gases o sólidos a medida que se mueven entre los electrodos en varias secciones del esófago.4, 7 Una seriada GI superior utiliza contraste deglutido y rayos X para visualizar el paso de productos a través del tracto GI superior y tiene mayor utilidad para delinear anomalías anatómicas.
MANEJO CLÍNICO
El manejo de los pacientes que presentan RGE o ERGE puede clasificarse en las siguientes 3 grandes categorías: no medicamentoso, medicamentoso y quirúrgico.
Para la mayoría de los pacientes que acuden a urgencias con síntomas agudos, el tratamiento consiste principalmente en cuidados de apoyo con tratamiento conservador tras descartar causas extra esofágicas.
El tratamiento no farmacológico implica la educación sobre la posición del lactante, el uso de espesantes de la fórmula y el ajuste del volumen de la alimentación. La terapia postural consiste en mantener al lactante en posición vertical entre 20 y 30 minutos después de la toma; no se recomienda la posición prona fuera del entorno hospitalario monitorizado debido al riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante.20 No se recomiendan los asientos de coche como método para la posición vertical, ya que estudios previos han demostrado un aumento del reflujo en lactantes pequeños.21
Además de la posición, una estrategia temprana recomendada es proporcionar tomas de bajo volumen más frecuentes. La hipótesis es que las tomas más pequeñas reducen la distensión abdominal y, por lo tanto, no desencadenan una relajación transitoria del esfínter esofágico inferior.11, 20 Existen datos limitados sobre la correlación entre el RGE y la alimentación con leche materna frente a leche artificial, aunque algunas pruebas demuestran que la leche materna puede proteger frente al reflujo.22
Los lactantes alimentados con leche de fórmula espesada demostraron un menor volumen de regurgitación visible, sin embargo, presentaron una frecuencia similar de reflujo en comparación con la leche de fórmula estándar.7 Se recomienda continuar con la lactancia materna o las fórmulas espesadas en los lactantes con RGE no complicado y aumentar la intervención terapéutica en los que desarrollen síntomas relacionados con la ERGE.7,22,23
En niños mayores y adolescentes, el tratamiento no farmacológico incluye modificaciones en el estilo de vida, como dejar de fumar, aumentar la ingesta de agua, realizar comidas más pequeñas e identificar alimentos específicos desencadenantes (alimentos picantes, bebidas carbonatadas, alimentos ácidos/cítricos, cafeína).14
La medicación con inhibidores de la bomba de protones, bloqueadores H2 y antiácidos reduce el pH del reflujo, no la frecuencia, mientras que los agentes proquinéticos disminuyen el tiempo de tránsito gástrico disminuyen el tiempo de tránsito gástrico.7 En 2011, la Food and Drug Administration (FDA) aprobó el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones en lactantes mayores de 1 mes para el tratamiento de la ERGE sintomática y la esofagitis erosiva.24,25
Sin embargo, se debe tener precaución en lactantes prematuros y de bajo peso al nacer, ya que algunos datos muestran un riesgo 6,6 veces mayor de enterocolitis necrotizante con el uso de ranitidina.26,27 Se presume que este riesgo se debe a la pérdida de protección contra la flora gástrica que proporciona el contenido gástrico ácido.
Hay pocos ensayos controlados aleatorizados que evalúen los bloqueantes H2 en pacientes pediátricos, con pruebas limitadas que demuestren la eficacia de la ranitidina en la mejoría de los síntomas de ERGE. Los bloqueantes H2 se asocian a cefaleas, mareos y, en el caso de la cimetidina, a la inhibición del citocromo P450, lo que puede dar lugar a interacciones medicamentosas.24 Se recomienda probar un periodo de 4 a 8 semanas de terapia de supresión ácida antes de determinar el fracaso.
Los antiácidos no se recomiendan ni se aprueban como agente único para el tratamiento de la ERGE en niños pequeños debido al riesgo de aumento de los niveles plasmáticos de aluminio y síndrome alcalino-lácteo. El tratamiento con antiácidos es a corto plazo (<10 días) y se limita a niños mayores y adolescentes.24
El tratamiento quirúrgico se reserva a los pacientes con ERGE refractaria y a aquellos con patologías subyacentes como hernia de hiato, acalasia esofágica y trastornos del neurodesarrollo que afectan al tono del esfínter esofágico inferior. La funduplicatura, la alimentación transpilórica o yeyunal son métodos habituales en este subgrupo de pacientes.3, 7
Debe considerarse el ingreso hospitalario de cualquier paciente que presente síntomas de alerta, especialmente aquellos con retraso del crecimiento e incapacidad para tolerar la ingesta oral.14, 16
En el ámbito ambulatorio, es importante realizar un seguimiento constante para controlar el crecimiento (peso, talla, perímetro cefálico) de un paciente con RGE. Los síntomas preocupantes o de alerta asociados pueden conducir a un diagnóstico alternativo o al diagnóstico de ERGE.
Alternativamente, el cambio a una fórmula hidrolizada puede mejorar el tiempo de tránsito y el vaciado gástrico, reduciendo posteriormente la frecuencia del reflujo, la irritabilidad y el riesgo de ERGE.22 El cambio de fórmula es más eficaz en lactantes con presunta alergia a la leche de vaca.20
El seguimiento y la atención a largo plazo de la ERGE implican la supervisión continua del crecimiento y el desarrollo adecuados por parte de un médico de atención primaria y la derivación a un sub especialista si se detecta una patología extra esofágica subyacente en el curso de la atención o un tratamiento refractario con medicación. Los profesionales de los servicios de urgencias deben ser conscientes de las poblaciones pediátricas especiales que pueden presentar un mayor riesgo de RGE o ERGE, incluidos aquellos con trastornos del neurodesarrollo, trastornos convulsivos, malformaciones congénitas faciales o branquiales (paladar hendido, laringomalacia, secuencia de Pierre-Robin).
Los pacientes con afecciones médicas complejas asociadas a lesiones cerebrales o encefalopatía tienen una mayor incidencia de RGE y un mayor riesgo de complicaciones asociadas, como episodios de aspiración, asma, neumonía, anemia e hipoproteinemia.29,30 Los agentes proquinéticos se utilizan con la ERGE refractaria en pacientes con afecciones médicas más complejas y dismotilidad cuando han fracasado las medidas conservadoras previas. Debe tenerse en cuenta que esta clase de medicamentos tiene riesgo de causar síntomas extrapiramidales.24
RESUMEN
El reflujo gastroesofágico se presenta con frecuencia en lactantes, niños y adolescentes evaluados en urgencias. La anamnesis y la exploración física son vitales para el diagnóstico preciso de los síntomas que presentan los pacientes, especialmente en el RGE no complicado. El análisis de los cambios de peso, las constantes vitales y las pruebas de imagen pueden ayudar al diagnóstico para descartar causas esofágicas y extra esofágicas. El tratamiento de la ERGE puede clasificarse en tres categorías distintas: tratamiento no farmacológico con precauciones contra el reflujo y cambios en la fórmula, tratamiento farmacológico con inhibidores de la bomba de protones o bloqueadores H2, o tratamiento quirúrgico. El tratamiento conservador del RGE/ERGE no complicada puede iniciarse en la sala de urgencias con la consideración de estrategias terapéuticas crecientes y la derivación a sub especialistas si los síntomas no se resuelven o conducen a problemas respiratorios, metabólicos o de desarrollo.
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Comentario: El reflujo gastroesofágico (RGE) es un proceso fisiológico frecuente en lactantes, niños y adolescentes que eventualmente puede convertirse en patológico y presentar complicaciones asociadas (ERGE- enfermedad por reflujo gastroesofágico). El reflujo gastroesofágico se suele encontrarse cerca del 30% de lactantes sanos, con un pico alrededor de los 3 a 4 meses, y es una causa de consulta y preocupación frecuente de las familias que en algunas oportunidades recurren a servicios de urgencias. La evaluación y el diagnóstico son fundamentalmente clínicos y requieren una anamnesis detallada, un examen físico exhaustivo y descartar otras patologías más severas. Debe considerarse la sospecha de ERGE en pacientes con síntomas respiratorios recurrentes, mal progreso de peso y en niños con patologías complejas que tendrían un mayor riesgo de padecer estas complicaciones, por eso es importante identificar esa población más vulnerable. Si bien en esta revisión describe brevemente los estudios diagnósticos para la evaluación del RGE/ERGE, éstos no son útiles en el contexto de la consulta pediátrica habitual y suelen surgir del sub especialista. El tratamiento incluye medidas no farmacológicas como buenas pautas higiénico dietéticas que tienden a disminuir el reflujo, modificaciones de la dieta y de los hábitos. El tratamiento farmacológico con inhibidores de la bomba de protones, bloqueadores H2, antiácidos o proquinéticos, así como el tratamiento quirúrgico se reserva para casos refractarios o de alto riesgo. |
Resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo