Síndrome del ovario poliquístico

Fisiopatología

La fisiopatología del síndrome de ovario poliquístico (SOP) es compleja y poco conocida. El hiperandrogenismo y la hiperinsulinemia son la base de los síntomas clínicos, el diagnóstico y los objetivos terapéuticos. Los fenotipos clínicos varían ampliamente. Aún no está claro si la presencia de folículos ováricos inmaduros, característicos del SOP, preceden al hiperandrogenismo y la hiperinsulinemia y sus síntomas clínicos asociados, o a la inversa.

Se han publicado dos teorías acerca de por qué este síndrome se acompaña de hiperandrogenismo.

1. La primera teoría, denominada teoría de la secreción alterada de gonadotrofina, postula que el aumento de la frecuencia del pulso de liberación de gonadotrofina (GnRH) aumenta la liberación de la hormona que conduce a niveles excesivos de hormona luteinizante (LH) y niveles ligeramente elevados de la hormona estimulante del folículo (FSH). La LH elevada estimula la producción de andrógenos a partir de las células de la teca, mientras que la FSH elevada estimula el desarrollo folicular y la producción excesiva de estrógenos.
    
2. La segunda teoría, denominada teoría ovárica funcional o teoría del hiperandrogenismo suprarrenal, postula que el hiperandrogenismo se origina en una esteroidogénesis desregulada a nivel del ovario o de la glándula suprarrenal. Los andrógenos elevados favorecen el reclutamiento folicular al mismo tiempo que inducen la atresia folicular. Esto finalmente conduce a la aparición clásica de ovarios multifoliculares (u ovarios poliquísticos) en la ecografía transvaginal.

Los patrones del ciclo menstrual en las pacientes con SOP pueden fluctuar a lo largo de la vida, desde amenorrea hasta ciclos ovulatorios regulares.

Los médicos deben determinar si la paciente tiene antecedentes familiares de SOP, dislipidemia, hipertensión o diabetes, ya que el SOP tiene un componente hereditario. Los síntomas androgénicos del SOP, como el acné, el hirsutismo y la alopecia de patrón femenino se desarrollan gradualmente. El hirsutismo, el síntoma más predictivo de hiperandrogenismo bioquímico, puede ser evaluado objetivamente utilizando el puntaje de Ferriman–Gallwey, aunque su utilidad clínica es limitada, ya que las pacientes suelen depilarse antes de la evaluación. Por lo tanto, el sentimiento angustiante acerca del crecimiento de cabello puede ser considerado para iniciar el tratamiento.

Características clínicas que sugieren otros diagnósticos

Figura: Impactos en la salud asociados con el síndrome de ovario poliquístico. Creado con BioRender.com.

Otras causas tanto del hiperandrogenismo como de irregularidades del ciclo menstrual que pueden imitar al síndrome de ovario poliquístico (SOP) son la hiperplasia suprarrenal congénita no clásica y el síndrome de Cushing. Aunque la primera es clínicamente indistinguible del SOP, muchas pacientes con síndrome de Cushing presentan otras características como estrías violáceas, aumento de peso con deposición de grasa central y almohadilla adiposa dorsal, fácil formación de hematomas y debilidad muscular proximal.

La metrorragia y la menorragia suelen asociarse con el SOP infeccioso o como causa estructural del sangrado abundante como los fibromas, pólipos o adenomiosis, que deberían ser considerados. Los síntomas asociados como las oleadas de calor que se presentan en el contexto de nuevas irregularidades del ciclo menstrual son más sugestivas de insuficiencia ovárica prematura.

Las pacientes con disfunción tiroidea e hiperprolactinemia pueden tener síntomas adicionales como cambios en la piel o el cabello o sensibilidad al frío o al calor. A menudo acompañan a la disfunción tiroidea y la galactorrea o las cefaleas. Los cambios visuales son característicos de la hiperprolactinemia. También se debería hacer una revisión minuciosa de los medicamentos que pueden causar hiperprolactinemia o hiperandrogenismo.

El inicio grave repentino o con síntomas virilizantes (por ej., agrandamiento del clítoris, voz más grave, calvicie con patrón masculino) son más sugestivos de un tumor secretor de andrógenos originados en las glándulas suprarrenales o en los ovarios.

Diagnóstico del síndrome del ovario poliquístico

Los criterios más ampliamente aceptados para el diagnóstico de SOP son los Criterios de Rotterdam.

Como el síndrome de ovario poliquístico (SOP) se considera un diagnóstico de exclusión, se requieren pruebas de diagnóstico para las pacientes sintomáticas, aunque los resultados de estas pruebas pueden ser normales.

Si la paciente tiene un trastorno concomitante como el hipotiroidismo, debe ser tratado para luego volver a evaluar a la paciente y descartar o confirmar el síndrome de ovario poliquístico (SOP). El hiperandrogenismo bioquímico se encuentra en el 60% de las pacientes con SOP y se puede evaluar determinando la testosterona total, la testosterona libre calculada, el sulfato de dehidroepiandrosterona y la androstenediona. Si es posible, las pruebas de estos andrógenos deben hacerse de forma gradual, con testosterona total y testosterona libre calculada o el índice de andrógenos libres evaluados previamente. Si estas investigaciones iniciales son normales, entonces se deben evaluar los niveles de DHEA-S y de androstenediona.

En el SOP, los niveles de andrógenos están solo marginalmente elevados. Las elevaciones marcadas deberían impulsar una mayor investigación para detectar la secreción androgénica tumoral. Si la paciente está tomando anticonceptivos hormonales combinados (AHC), los niveles de andrógenos no se pueden medir de manera confiable porque de la elevación de las globulinas ligadas a las hormonas sexuales SHBG y la producción alterada de andrógenos dependiente de la gonadotrofina, lo que resulta en valores falsamente reducidos.

Si una paciente cumple 2 de 3 criterios de Rotterdam, esto satisface los criterios diagnósticos para SOP sin necesidad de confirmar en el laboratorio los niveles elevados de andrógenos.

Si la confirmación de laboratorio es necesaria, antes de medir los andrógenos se deben suspender durante 3 meses los anticonceptivos hormonales combinados (AHC).

La morfología del ovario poliquístico en la ecografía transvaginal  (≥ 20 folículos o un volumen ovárico ≥ 10 ml en al menos 1 ovario) puede ser un criterio adicional si no se cumplen los criterios clínicos o de laboratorio.

La ecografía transabdominal se puede utilizar como alternativa con diferentes umbrales (≥10 folículos o un volumen ovárico ≥ 10 mL en al menos 1 ovario). La solicitud debe indicar la sospecha de SOP, por lo que se realiza un recuento de folículos antrales. El número normal de folículos por ovario puede superponerse según la edad y la morfología del ovario poliquístico; el número medio de folículos normales en las mujeres en edad reproductiva es 8, con un volumen medio de 6,1 ml. La morfología de ovario poliquístico puede estar presente hasta en el 25% de las mujeres sanas y se considera una variante de la normal.

Se debe advertir a las pacientes que los quistes son folículos inmaduros, lo que es un hallazgo normal en todos los ovarios; el número de folículos es lo que indica la morfología del ovario poliquístico. El hallazgo de una morfología de ovario poliquístico incidental debe incitar al médico a interrogar sobre la regularidad de los ciclos menstruales, acné, hirsutismo y alopecia, debiendo solicitar análisis de laboratorio específicos para hiperandrogenismo.

También se puede considerar el nivel sérico de la hormona antimülleriana, un marcador del número de folículos. Un metaanálisis reciente sugiere que un umbral apropiado para el diagnóstico de SOP puede ser 34,2 pmol/l. Los valores y umbrales dependen en gran medida de la edad y las mediciones de laboratorio. Aunque se puede usar el nivel de la hormona antimülleriana, una alternativa es la ecografía transvaginal.

¿Cómo son las manifestaciones clínicas del SOP?

Las pacientes con SOP suelen solicitar tratamiento por irregularidades en el ciclo menstrual, sangrado abundante, acné o hirsutismo y control de peso.

Pérdida de peso

Entre las pacientes con sobrepeso u obesidad, el adelgazamiento entre un 5% y un 10% del peso puede ayudar a reducir la gravedad de los síntomas, incluidos la irregularidad del ciclo menstrual, el acné, el hirsutismo y la alopecia. Existen recomendaciones específicas de dieta o ejercicio para el SOP y los médicos deben ser particularmente sensibles al estigma del peso ya que las pacientes con SOP tienen riesgo de tener una imagen corporal dismórfica y trastornos de la alimentación.

Anticonceptivos hormonales combinados

Los anticonceptivos hormonales combinados (AHC) son una de las opciones terapéuticas de primera línea para regular el ciclo menstrual y el hirsutismo o el acné. No hay evidencia que demuestre la superioridad de una forma de anticonceptivo hormonal sobre otra para minimizar los síntomas y, por lo tanto, las pautas no pueden recomendar cuál elegir. En el tratamiento con anticonceptivos hormonales combinados (AHC) del hiperandrogenismo intervienen varios mecanismos, como el aumento de la SHBG por componente estrogénico, lo que disminuye la cantidad de testosterona libre y ambos, el estrógeno y la progestina proporcionan resultados negativos. Los mecanismos de retroalimentación de la producción hipofisaria de LH y, por lo tanto, la disminución de la producción de andrógenos ováricos inducidos por la LH.

Específicamente, muchas pacientes desean regularizar sus ciclos menstruales, aunque esto no es médicamente necesario si los ciclos son de menos de 90 días de diferencia. La irregularidad de los ciclos puede estar asociada con sangrado. Los anticonceptivos hormonales combinados (AHC) son agentes de primera línea que proporcionan patrones de sangrado predecibles.

Cuando los estrógenos está contraindicados o no se toleran, se pueden usar los métodos que solo contienen progestina, incluyendo progestágenos orales e inyectables, dispositivo intrauterino con levonorgestrel e implante subdérmico de etonogestrel. Las progestinas orales se pueden usar cíclicamente (ciclos de 3 semanas de tratamiento y 1 semana de descanso) o en forma de rescate (por ej., un curso corto, tomado después de más de 90 días de amenorrea) para inducir el sangrado por deprivación regular. El uso continuo de progestinas probablemente resultará en amenorrea. Las pacientes deben tener la seguridad de que éste es un resultado normal del tratamiento con este medicamento y no debe confundirse con la oligomenorrea de las pacientes con SOP no tratadas.