Las pruebas de rutina para detectar cáncer de próstata, infecciones del tracto urinario y niveles de azúcar en la sangre pueden generar atención innecesaria y problemas de salud graves. Las prácticas persisten obstinadamente a pesar de la falta de evidencia. El estudio redujo efectivamente las acciones de los médicos por pruebas y tratamientos utilizados en exceso.
|
Resumen Reducir el uso excesivo de la atención en pacientes mayores mediante normas y responsabilidad profesionales. Un ensayo controlado aleatorio por grupos Antecedentes: Se necesitan estrategias eficaces para limitar el uso excesivo que puede provocar daños. Objetivo: Evaluar los efectos del apoyo a las decisiones de los médicos al redirigir la atención a los daños y abordar las preocupaciones sociales y de reputación sobre el uso excesivo en pacientes mayores de atención primaria. Diseño: Ensayo pragmático, aleatorizado por conglomerados, de aleatorización restringida, de 18 meses de duración. (ClinicalTrials.gov: NCT04289753) Configuración: 60 consultas de medicina interna, medicina familiar y geriatría de atención primaria dentro de un sistema sanitario desde el 1 de septiembre de 2020 al 28 de febrero de 2022. Participantes: 371 médicos de atención primaria y sus pacientes adultos mayores de los consultorios participantes. Intervención: Se compararon herramientas de apoyo a la toma de decisiones clínicas basadas en ciencias del comportamiento, en el punto de atención, más educación breve basada en casos que aborda los 3 resultados clínicos primarios (187 médicos de 30 clínicas) con educación breve basada únicamente en casos (187 médicos de 30 clínicas). El apoyo a las decisiones fue diseñado para aumentar la relevancia de los daños potenciales, transmitir normas sociales y promover la rendición de cuentas. Mediciones: Pruebas de antígeno prostático específico (PSA) en hombres de 76 años y mayores sin cáncer de próstata previo, pruebas de orina por razones inespecíficas en mujeres de 65 años y mayores y sobretratamiento de la diabetes con agentes hipoglucemiantes en pacientes de 75 años y mayores y hemoglobina A. 1c (HbA 1c) menos del 7%. Resultados: En el momento de la aleatorización, las tasas medias anuales de pruebas clínicas de PSA, pruebas de orina no especificadas y sobretratamiento de la diabetes fueron de 24,9, 23,9 y 16,8 por 100 pacientes, respectivamente. Después de 18 meses de intervención, el grupo de intervención tuvo diferencias ajustadas más bajas en las tasas anuales de pruebas de PSA (−8,7 [IC del 95 %, −10,2 a −7,1]), pruebas de orina no especificadas (−5,5 [IC, −7,0 a −3,6]) y sobretratamiento de la diabetes (−1,4 [IC: −2,9 a −0,03]) en comparación con educación únicamente. Las medidas de seguridad no mostraron una mayor atención de emergencia relacionada con infecciones del tracto urinario o hiperglucemia. Una HbA 1c superior al 9,0% fue más común con la intervención entre pacientes con diabetes sobretratados previamente (diferencias en diferencias ajustadas, 0,47 por 100 pacientes [IC del 95%, 0,04 a 1,20]). Limitación: Un sistema de salud único limita la generalización; los datos electrónicos de salud limitan la capacidad de diferenciar entre pruebas excesivas y falta de documentación. Conclusión: El apoyo a las decisiones diseñado para aumentar la atención de los médicos sobre posibles daños, normas sociales y preocupaciones sobre la reputación redujo las pruebas no especificadas en comparación con ofrecer educación tradicional basada únicamente en casos. Pequeñas disminuciones en el tratamiento excesivo de la diabetes también pueden dar lugar a tasas más altas de diabetes no controlada. |
Comentarios
CHICAGO --- Cuando un médico ordenó un examen de próstata de rutina para un hombre de 80 años, como suelen hacer los médicos, apareció una dramática alerta amarilla en el historial médico electrónico con advertencias. Destellaba: “Está solicitando una prueba que ninguna guía recomienda. La detección con PSA puede provocar daños debido a los procedimientos de diagnóstico y tratamiento. Si procede sin justificación, la prueba innecesaria se anotará en el expediente médico”.
Esta fue la estrategia que los investigadores de Northwestern Medicine probaron para ver si podían cambiar la práctica obstinadamente persistente de ordenar exámenes de detección innecesarios para adultos mayores. Los médicos entendieron el mensaje.
Los resultados, publicados en Annals of Internal Medicine, encontraron una disminución significativa en las pruebas de detección del cáncer de próstata y las infecciones del tracto urinario.
Después de 18 meses de enviar las alertas a 370 médicos en 60 clínicas de Northwestern Medicine, las pruebas innecesarias se redujeron en un 9 % en el grupo de intervención de PSA y en un 5,5 % en el grupo de intervención de pruebas de orina. Sin embargo, solo hubo un pequeño cambio en el tratamiento excesivo del azúcar en sangre, que también puede provocar daños potenciales. La mitad de los médicos recibieron las alertas, la otra mitad no.
"Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que reduce significativamente todas las pruebas o tratamientos innecesarios estudiados mediante alertas en los puntos de atención", dijo el investigador principal, el Dr. Stephen Persell, profesor de medicina de la Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern y un médico de Northwestern Medicine. "Creemos que la incorporación de elementos como centrarse en los daños potenciales, compartir normas sociales y promover un sentido de responsabilidad social y preocupaciones sobre la reputación condujo a la eficacia de estos mensajes".
Varios ensayos recientes que intentaron reducir el uso excesivo de pruebas mediante intervenciones proporcionadas a los médicos a través de registros médicos electrónicos no han tenido mucho éxito en cambiar el comportamiento de los médicos, anotó Persell.
"Pero si los mensajes que los médicos consideran convincentes pueden transmitirse mediante registros médicos electrónicos en el momento en que los médicos realizan sus pedidos, esta podría ser una forma sencilla de mejorar la atención y podría aplicarse fácilmente en grandes sistemas de salud", dijo Persell.
Daño por exámenes de detección innecesarios y tratamiento excesivo
Hacer pruebas de detección de cáncer de próstata a un hombre de 76 años o más puede resultar en un tratamiento excesivo que podría causarle problemas de salud graves que simplemente vivir con un cáncer indolente.
Aun así, el médico de atención primaria de un hombre a menudo obtendrá una prueba de PSA para detectar cáncer de próstata. Lo mismo ocurre con las mujeres de 65 años o más que se someten a pruebas de detección de infecciones del tracto urinario sin ningún síntoma. Los médicos también tratan excesivamente la diabetes con agentes hipoglucemiantes en pacientes de 75 años o más.
El uso excesivo de exámenes de detección de bajo valor y atención innecesaria sigue siendo un problema en la atención médica estadounidense, particularmente para los adultos mayores. “Estas son prácticas de detección que la gente ha adoptado sin evidencia sólida", dijo Persell.
"Si un hombre no va a vivir otros 10 o 15 años debido a su edad, no le salvará la vida del cáncer de próstata haciéndole pruebas de detección, pero lo someterá a los posibles daños del tratamiento", dijo Persell, también director del Centro de Innovación en Atención Primaria de Feinberg. El tratamiento puede conducir a una cirugía o radioterapia que puede provocar incontinencia urinaria o síntomas urinarios, alterar la función sexual o provocar sangrado rectal.
"Lo que es correcto para un hombre de 68 años puede no serlo para uno de 75 u 85 años", dijo Persell.
También puede resultar perjudicial realizar pruebas a mujeres de 65 años o más para detectar infecciones del tracto urinario, si no experimentan ningún síntoma.
"Estas infecciones asintomáticas del tracto urinario son comunes en mujeres mayores, pero no hay evidencia de que se pueda mejorar la salud de una mujer con antibióticos", dijo Persell. Sin embargo, los antibióticos pueden provocar reacciones alérgicas, diarrea y resistencia a los antibióticos, lo que podría hacer que las infecciones bacterianas sean más difíciles de tratar en el futuro.
Además, tratar el nivel de azúcar en sangre a niveles muy bajos en adultos mayores con medicamentos como insulina o sulfonilureas pone a los pacientes mayores en riesgo de sufrir eventos peligrosos de niveles bajos de azúcar en sangre.
Pero los médicos y los pacientes se resisten a cambiar las intervenciones sobre el azúcar en sangre. "Hemos enseñado a los pacientes a esforzarse por controlar su nivel de azúcar en sangre, incluso cuando llega un punto en el que es más seguro tener un nivel de azúcar en sangre ligeramente menos controlado", dijo Persell. "Es difícil convencer a los pacientes y a los médicos de que cambien sus objetivos".
El siguiente paso en la investigación y otros estudios en curso es probar si se pueden utilizar enfoques similares para mejorar la calidad de la atención en otras áreas donde se pueden abusar de tratamientos como los opioides, las pastillas para dormir y las combinaciones de medicamentos que pueden causar daño.
Otros autores incluyen a Lucia C. Petito, Ji Young Lee, Daniella Meeker, Jason N. Doctor, Noah J. Goldstein, Craig R. Fox, Theresa A. Rowe, Dr. Jeffrey A. Linder, Ryan Chmiel, Yaw Amofa Peprah y Tiffany. Marrón. El título del artículo es "Reducir el uso excesivo de la atención en pacientes mayores mediante normas y responsabilidad profesionales". La investigación fue apoyada por el premio R33AG057383 del Instituto Nacional sobre el Envejecimiento de los Institutos Nacionales de Salud.