La información, el razonamiento y la seducción de las métricas | 22 ENE 24

El dedo y la luna

Cuando la clínica se convierte en una obsesiva acumulación de datos, la futilidad sustituye a la relevancia

"Cuando el sabio señala la luna, el necio mira el dedo" (Confucio)

Los médicos nos hemos acostumbrado a considerar que la ignorancia consiste en no tener información. Pero la realidad, en su vertiginosa transformación, nos enfrenta a otras formas de ignorar. La ignorancia no consiste en no tener información sino en no saber. Es posible no saber porque se carece de información pero también es posible no saber teniendo información pero ignorando qué hacer con ella, cuál es su significado, cuál su relevancia o cuál es su pertinencia en un contexto determinado. La información es un insumo del conocimiento, no su definición. Yo tengo bastante información acerca de las reglas del fútbol, pero “no sé” jugar; soy un “ignorante” en cualquier puesto, en cualquier campo de juego.

Esta clase de malentendido es producto del uso indiscriminado de los términos saber e información como si fueran equivalentes. La medicina suele sentirse confiada porque está abrumada de datos a los que confunde con conocimiento. Cuando las circunstancias nos enfrentan a la incertidumbre de la clínica, apelamos a resolverla con el único recurso que aprendimos a valorar: más información. Pero la acumulación de datos sin una hipótesis multiplica la incertidumbre en lugar de atenuarla. Entonces, volvemos a “cargarnos” de más información como si fuese el único combustible para el pensamiento. Datos cada vez más complejos, cada vez más sofisticados, cada vez más inútiles.

“La conciencia consiste en información no más que una persona que consume grandes cantidades de alimentos puede decirse que consiste en comida. La conciencia se nutre de información de la misma manera en que el cuerpo se nutre de comida. Pero los seres humanos no consisten en salchichas; consisten en salchichas que se han comido. La conciencia no consiste en salchichas sino que consiste en salchichas que han sido aprehendidas. Es lo que se hace con lo ingresado lo que nos define no la naturaleza de lo ingresado". (Tor Nørretranders, The User Illusion: Cutting Consciousness Down to Size)

La información por sí sola no explica el mundo. A partir de un punto crítico, incluso oscurece el mundo. (Byung Chul Han, Infocracia)

La información es imprescindible y al mismo tiempo completamente insuficiente. Lo que nos hace médicos es saber qué clase de información necesitamos para confirmar o refutar una hipótesis. La clave es seleccionar los datos pertinentes para el caso, el escenario, los deseos y los valores de nuestros pacientes. Las conjeturas diagnósticas preceden a la búsqueda de información, nunca la suceden. Ninguna conjetura relevante nace por la mera acumulación de datos. Y, cuando lo hace, sugerida por los hallazgos no previstos, es en general fútil e irrelevante a los efectos del caso real (es incidental, no causal). No se trata de que no encontremos anormalidades o disfunciones al solicitar estudios sin un criterio diagnóstico que los oriente; por el contrario, la verdadera calamidad es que sí las encontramos.

Como Yu Tsun, el personaje del “El jardín de los senderos que se bifurcan” de Jorge Luis Borges, vamos detrás de caminos laterales que se ramifican al infinito y que en lugar de acercarnos, nos alejan del objetivo. Caemos en una multitud de dimensiones paralelas de diagnósticos que no buscábamos y que en nada se relacionan con el motivo original. O peor aún, tomamos esos nuevos datos como las causas del malestar que estamos estudiando cuando no son más que meras asociaciones no causales. Los senderos nunca se acaban, el laberinto se cierra sobre sí mismo. Caminamos en círculos porque no sabemos hacia dónde vamos.

¿Qué es un error categorial?

Se denomina “error categorial” a la inclusión de un problema en una categoría en la que no podrá encontrar su solución.

¿Cuál es la causa de que tenga Ud. la glucemia elevada? Porque tengo diabetes. ¿Cómo sabe que tiene diabetes? Porque tengo la glucemia elevada.

¿Cuál es la causa de que usted se encuentre deprimido? Porque tengo depresión. ¿Cómo sabe que tiene depresión? Porque me encuentro deprimido.

La falacia petición de principio o argumento circular consiste en un argumento en el cual la conclusión que necesita ser probada ya está presente en alguna de las premisas.

El enunciado que contiene el hecho a explicar se denomina explanandum y el conjunto de enunciados que conforman la explicación propiamente dicha se denomina explanans. Su contenido no puede replicarse con otros términos sino que el segundo debe explicar al primero.

El cerebro no cree, ni interpreta, ni construye hipótesis, ni reconoce ni decide nada. Es un error categorial con nombre propio: "falacia mereológica" (Bennett and Hacker, 2003).

La "falacia mereológica" consiste en atribuir a una parte del organismo, el cerebro, o uno de sus subsistemas, actividades psicológicas y personales que, de hecho, solo pertenecen a la personas como un todo.

El objetivo de la medicina es la relevancia clínica NO la significación estadística ni la modificación de variables subrogantes.

Desorientados pero convencidos, porque nos han enseñado –y lo hemos aprendido con obediencia y sin crítica- que la medicina consiste en acumular datos y buscar obsesivamente la certeza. No vemos que no vemos. Esta ceguera es en un escotoma epistemológico que nos impide percibir y pensar en lo que hacemos (metacognición). No solo en el diagnóstico, también en las intervenciones terapéuticas: arterias obstruidas sin clínica que se desobstruyen automáticamente sin considerar las evidencias que lo desaconsejan; imágenes de alta complejidad en la lumbalgia sin signos de alarma; alimentación enteral en demencia avanzada; alimentación parenteral temprana en terapia intensiva; cirugía bariátrica indiscriminada sin consideración del contexto ni del perfil metabólico y hormonal, etc. Se modifican variables pero no la evolución clínica en lo que se denomina “ilusión de control”, un desvío cognitivo propio de razonamientos inválidos. El objetivo de la medicina es la relevancia clínica NO la significación estadística ni la modificación de variables subrrogantes.

Describir no es explicar. Podemos estar rodeados de datos verdaderos pero no comprender los fenómenos de los que proceden. El biólogo Daniel Nettle afirma al respecto: "Las explicaciones, según las normas de la comunicación humana, no solo deben ser verdaderas, sino también relevantes. Cuando explico por qué su casa se quemó: "había oxígeno en la atmósfera" es una mala explicación, mientras que "alguien estaba fumando en la cama" es una buena explicación.

Tecnopolis, Neil Postman

"La era de TECNÓPOLIS sostiene que los problemas más graves que enfrentamos en lo personal y en lo público requieren soluciones técnicas y acceso rápido a la información. ¡Eso es una tontería! Nuestros problemas más graves no son técnicos, ni surgen por falta de información."

"Las nuevas tecnologías habían transformado el antiguo problema de la información: mientras que antes la gente procuraba información para manejar los contextos reales de sus vidas, ahora tenían que inventar contextos con el fin de que la información inútil pudiera parecer como de algún valor."

"La idea de que las tecnologías son neutrales es un error. Las nuevas tecnologías alteran nuestros intereses: las cosas SOBRE las que pensamos. Alteran nuestros símbolos: las cosas CON las que pensamos. Y alteran la comunidad: el espacio EN que se desarrollan los pensamientos."

El mapa y el territorio

Confundir el mapa con el territorio es una tragedia clínica

"En aquel Imperio, el Arte de la Cartografía logró tal perfección que el mapa de una sola provincia ocupaba toda una ciudad, y el mapa del Imperio toda una provincia. Con el tiempo, estos mapas desmesurados no satisfacieron y los Colegios de Cartógrafos levantaron un mapa del Imperio que tenía el tamaño del Imperio y coincidía puntualmente con él. Menos adictas al estudio de la cartografía, las generaciones siguientes entendieron que ese dilatado mapa era inútil y no sin impiedad lo entregaron a las inclemencias del sol y de los inviernos. En los desiertos del oeste perduran despedazadas ruinas del mapa habitadas por animales y por mendigos; en todo el país no hay otra reliquia de las disciplinas cartográficas" (De Viajes de Varones Prudentes de Suarez Miranda, libro IV, cap. XIV, Lérida, 1658. Citado por Jorge Luis Borges, "Historia Universal de la infamia")

Con frecuencia se publican trabajos de investigación que muestran resultados negativos respecto de intervenciones que, aun resultando eficaces para modificar una variable determinada o biomarcador, no logran tener impacto clínico en la evolución de los pacientes. Afortunadamente el método científico ofrece resguardos para advertir sobra la confusión entre variables subrogantes y puntos finales duros como la mortalidad, la supervivencia o la aparición de episodios clínicos mayores.

La era del "Big Data" en biología y medicina no consiste en la mera acumulación de variables cuantitativas, está indisolublemente asociada a una teoría que los sustenta: la biología y medicina de sistemas. Es, al contrario de lo que le suele creerse, este cuerpo teórico lo que orienta la integración de los datos en una perspectiva sistémica capaz de dar cuenta de las propiedades emergentes de fenómenos complejos como la vida o la enfermedad que no pueden comprenderse desde el reduccionismo mecanicista y aislados del ambiente donde suceden. Pese a las ingenuas afirmaciones que muchos sostienen, no existe una ciencia ateórica.

"Quien dedique parte de su tiempo al estudio de la epistemología: no confundirá lo que se postula con lo que se deduce, la convención verbal con el dato empírico, la cosa con sus cualidades, el objeto con su conocimiento, la verdad con su criterio". Mario Bunge

En las más diversas circunstancias cotidianas apelamos a indicadores cuantificables que empleamos como medidas de situaciones clínicas complejas: fiebre, presión arterial, peso, glucemia, colesterol. Estos indicadores no son “causas”, ya que las cosas no pueden ser causas solo los procesos pueden serlo; “no es el puñal sino la puñalada lo que hiere” como nos enseñaba Mario Bunge. Sabemos que las modificaciones de estas variables señalan solo algunos aspectos que co-varían con la evolución de las enfermedades en las que se utilizan. Lo sabemos, pero casi siempre lo olvidamos. En el razonamiento clínico es recomendable que nuestro cerebro analítico supervise lo que nuestro cerebro intuitivo hace sin consultarnos. El mundo en el que la correspondencia entre causa y efecto es uno a uno, es fácil de entender, pero no es la clase de mundo que habitamos.

De este modo, impulsados por la repetición de la secuencia de: medir, intervenir y volver a medir, podemos confundir la medición con lo medido (“el dedo que señala la luna con la luna señalada por el dedo”). Toda medición se corrompe cuando la métrica en sí misma se prioriza por sobre el rasgo que representa. La automatización de las conductas o el seguimiento irreflexivo y descontextualizado de algoritmos y guías de práctica clínica también facilitan este imperdonable olvido.

Toda medición se corrompe cuando la métrica en sí misma se prioriza por sobre el rasgo que representa

La seductora claridad de la cuantificación y la tiranía de las métricas
Algunas reflexiones del filósofo C. Thi Nguyen

  • Nuestras estructuras y tecnologías sociales dan forma a nuestra forma de pensar y de valorar aquello acerca de lo que pensamos.
     
  • En ciertos contextos, las personas internalizan valores basados en métricas creadas por un tercero y los convierten en sus principales objetivos (captura de valor).
     
  • Las cuantificaciones pueden ser seductoras porque nos ofrecen el placer de la claridad de valores.
     
  • Los sistemas de cuantificación pueden ofrecer una sensación exagerada de claridad sin una gran cantidad de comprensión o conocimiento. Su atractivo cognitivo puede superar su valor cognitivo.
     
  • Una claridad exagerada juega con las debilidades estructurales específicas de nuestra cognición. Como seres cognitivamente limitados, debemos confiar en diversas heurísticas, señales y atajos para gestionar el bombardeo cognitivo. Pero estas estrategias también nos dejan vulnerables a la explotación. Necesitamos proteger las vulnerables puertas traseras de nuestra cognición.
     
  • Ceder a las seducciones de la claridad no es sólo un error bruto o el resultado de pura pereza y negligencia epistémica. Más bien, está impulsado, en un grado significativo, por sistemas y entornos que funcionan para explotar las vulnerabilidades cognitivas generadas por las estrategias de afrontamiento de seres cognitivamente finitos.
     
  • Cuando llegamos a comprender, nuestra forma de ver las cosas cambia repentinamente para dar cabida a nueva información. La comprensión no se consigue absorbiendo pasivamente nueva información, sino incorporándola a un sistema de pensamiento que, tal como está, no está del todo preparado para recibirla.
     
  • Los sistemas de pensamiento que parecen demasiado claros deberían hacernos intensificar nuestros esfuerzos de investigación en lugar de ponerles fin. Necesitamos aprender a reconocer, mediante el sentimiento, las peligrosas seducciones de la claridad. Al calmar la mente crea una especie de inercia cognitiva y clausuran nuestro razonamiento.
     
  • Somos seres cognitivamente limitados que intentamos hacer frente a un mundo abrumador. Para ello, debemos adoptar estrategias arriesgadas. Debemos tomar atajos cognitivos, utilizar heurísticas. Debemos confiar unos en otros, aunque no podamos garantizar esa confianza perfectamente. Estas estrategias crean vulnerabilidades explotables.
     
  • La captura de valor ocurre cuando los valores de un agente son ricos y sutiles; entran en el entorno de un ambiente que presenta versiones simplificadas (generalmente cuantificadas) de esos valores; y esas articulaciones simplificadas llegan a dominar su razonamiento práctico.
 

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