“El fracaso enseña lo que el éxito oculta”
Enrique Rojas Montes, médico psiquiatra.

Fue en el largo pasillo del tercer piso, el que recorre toda esa ala del hospital y al cual dan las puertas de cada una de las salas de internación de cirugía general. Fue en una tarde calurosa de verano, luego de controlar con precauciones a un paciente que habíamos operado en la mañana de ese mismo día. No recuerdo con que médico residente de cirugía general estaba, pero correspondía al segundo o tercer año de su formación. Fue una sensación extraña, como si otra persona, alguien que estuviera más adelante en la vuelta de esa rueda que transitábamos, hubiera vuelto tras sus propios pasos y hablado a través de mí. Las palabras fluyeron, saciando la necesidad de comunicar algo real, y la entrega fue breve y limitada, como lo es la experiencia de una sola persona. Pero el acto también fue generoso, en un intento de aproximarse a la verdad sin guardar secretos ni pudores. Solo hablé de algo que había sucedido, se había decantado con todo el peso de la evidencia, y luego debía comunicarse con la intención de ayudar a otros, de modo que al final todos pudiéramos protegernos de esa áspera realidad que nos rodeaba. 

Me detuve en medio del pasillo, como si eso me permitiera poner más atención a lo que decía y significara que por unos minutos detenía las acciones para reflexionar en voz alta. El auditorio estaba conformado solo por ese joven médico que tenía enfrente, y el cual venía a representar a una nueva generación de cirujanos jóvenes, sorprendidos por la irrupción de un relato de valor incierto pero real.  

—“ En este ambiente, de patología hostiles y recursos cambiantes, de confusión conceptual y con motivaciones oscilantes…Para que sobreviva su paciente solo necesita aplicar cinco o seis conceptos, minimalistas, rudimentarios, pero que son cruciales. Solo cinco o seis claves, con las que puede hacer diferencias en los resultados… Lo primero es saber qué es lo que mata más rápidamente a un paciente quirúrgico, afectado por Trauma o por una patología no traumática, y anticiparse a eso. El clásico ABC de la vía aérea, ventilación y circulación sigue teniendo vigencia, más allá de que algunas veces sea CAB o BAC, y esta sigla y la ecografía son el ancla en la sala de emergencias para que la tormenta no nos lleve a la deriva. Este manojo de recursos básicos es el faro para no extraviarnos en medio del griterío y de los ímpetus individuales. Necesitamos guías de acción para actuar, un set de respuestas automatizadas para cuando las papas queman, y para cuando las papas no queman tanto, también. Nos dan orden para considerar las prioridades, nos recuerdan que es lo más frecuente de encontrar y previenen que cometamos más errores de los que ya de por sí cometeremos en lo imperfecto de este ambiente.  Y relacionado con esto, antes de hablar de estas cinco o seis herramientas, permítame confesarle que llegamos a ellas luego de largo tiempo con experiencias de todo tipo, con vivencias que pasaron a nuestro lado para decirnos algo. Lecturas íntimas de lo publicado y de lo que luego sucede en nuestro entorno tan particular, autocríticas silenciosas y angustiantes, conversaciones reveladoras, reuniones conflictivas, y un seguimiento arduo y minucioso de los pacientes para saber que les pasó luego de nuestras intervenciones. Todo ello es lo que nos ha permitido obtener un tesoro que muchos buscan: el manual de errores. Un libro de culto difícil de obtener, un documento tan perturbador como necesario. Operar, dominar una técnica seca, sabe cómo hacer, necesita de tiempo de entrenamiento, de repeticiones mecanizadas, pero saber que hacer esta en otro plano, menos accesible, y para transitar por allí con la menor chance posible de cometer errores graves se requiere de esa lectura incómoda, la del manual de errores. Una lectura que vamos realizando al mismo tiempo que se escribe su texto. Un libro con continuas reediciones a cargo de expertos, los cuales no dejan de ser sudorosos trabajadores, aquellos que con sangre en los guantes y privilegio en sus mentes han conocido todo lo que puede ser insuficiente, fallar o hacerse de otro modo dentro de un área reducida. Quienes han sembrado muchos turnos de emergencias, quienes han operado mucho de noche, han cosechado y entregado ese enorme legado para los pacientes del futuro. Como alguna vez me respondieron cuando pregunté acerca de cómo operaba un maestro y me dijeron que era muy hábil, pero que también poseía una fortaleza mayor que esa destreza manual: portaba el manual de errores. Y acotaron que se prodigaba con generosidad para leerlo en voz alta a quien quisiera escucharlo, enfatizando que conocer lo que no se debía hacer era tan importante como saber que hacer.

Conocer todo lo que podría pasar y como tomar acción para contrarrestarlo nos da de entrada una sensación de cierto control del caos, ese caos que es tan universal como el drama y que siempre se filtra para amenazar a cualquier sistema, en cualquier lugar o situación. Entonces, si hay sangre en el suelo no permitamos más pérdidas, y veamos si se puede detener ese géiser rojo con el balón inflado de una sonda Foley en una herida, o con un torniquete apretado en un sitio proximal a esa hemorragia. Si la vía aérea está amenazada, intubación orotraqueal antes que sea tarde, pero el que la haga debe saber también practicar una vía aérea quirúrgica, una cricotiroidotomia, porque es bueno no depender de otros especialistas en los inesperados momentos de las emergencias. Esté o no intubado el paciente, descartemos que no haya un neumotórax en la ecografía, pero si hay shock y quedan dudas de hemotórax o de neumotórax, mantener siempre un bajo umbral para colocar un drenaje pleural en ese instante, bajo umbral y si hace falta bilateral, en la línea de ese viejo axioma que dice que un tubo de tórax nunca se le niega a un traumatizado…Si el herido no mejora con la reanimación y el drenaje pleural, y  hay líquido en nuestra ecografía del saco pericárdico o del abdomen, o viene mucha sangre por el drenaje del tórax, el próximo destino es el quirófano. No dudemos con debilidad cuando hay hemorragia, porque corremos contra el tiempo y ese es un poderoso aliado del Trauma. Y si aun así seguimos dudando, no nos olvidemos del lavado peritoneal diagnóstico, nuestro viejo caballito de batalla que otros desprecian hoy, para definir si hay que hacer o no una cirugía en el abdomen…Cuando vamos al quirófano en esas circunstancias hay que llamar lo antes posible a hemoterapia para cargar el tanque con hemocomponentes, porque eso es tan importante para la supervivencia como el hecho de empezar a operar. Y cuando ya estamos operando, hasta que se demuestre lo contrario será para un control de daños: es preferible errar para el lado de un control de daños de más que para el lado de una cirugía convencional insuficiente. Años de escuchar, leer, ver y llevar a la propia práctica todas las cirugías de urgencias se reducen a una hora de control de daño sudamericano para aplicar esos conceptos. Porque más allá de los academicismos, el paciente debe salir vivo de acá, como sea. #Debesalirvivodeaqui es el hashtag, así implique dejar por un tiempo gasas o pinzas dentro de su humanidad. No nos importa tanto la morbilidad resultante, nos importa mucho más bajar esa mortalidad que siempre nos amenaza. Todavía hoy nos sorprende que muchos en este ámbito se distraigan a veces con la morbilidad de cierto abordaje, cuando muy cerca está un enemigo subyacente que puede matar fácilmente.  Así que, entonces, negociamos mortalidad por morbilidad. Y eso a veces significa comenzar a operar al paciente ya en la sala de emergencias, fuera del quirófano aún, cuando es necesaria una toracotomía de reanimación, un escenario emblemático que nos recuerda la esencia de la medicina del Trauma: el poder para tomar decisiones en pocos segundos, con la base de pocos datos disponibles, en un contexto donde hay que escoger entre varias salidas alternativas. La diferencia entre nuestras elecciones: la vida o la muerte.

Si pudimos llegar a la sala de operaciones con los más graves, uno desearía comenzar siempre con un buen abordaje, es decir con herida y separador autoestático grandes, y con el vale todo para el control de la hemorragia. En ese instante, al pie de los mástiles que enarbolan las banderas rojas y amarillas de las transfusiones sanguíneas, visualizamos en nuestra mente que hemos rescatamos al herido.  En esa laparotomía, de shock hemorrágico para el paciente y de choque contra el Trauma para nosotros, debemos ver con claridad y trabajar cómodos desde el minuto cero.  Lo primero es extraer coágulos y eviscerar el intestino delgado para ver que está sucediendo. Si tiene una tensión arterial sistólica de menos de 70, que el segundo ayudante apriete la aorta con la mano contra la columna por debajo del diafragma. Ese recurso es el catéter REBOA de los pobres, que somos nosotros que no tenemos un catéter REBOA.  Este gesto redistribuye la volemia disminuida del paciente hacia los territorios críticos del corazón y del cerebro, a la vez que detiene en gran parte un sangrado severo que esté ocurriendo por debajo del diafragma. Esa P de presión sobre la aorta es la primera de las 5 P con las que iniciamos la laparotomía crash, esta cirugía de choque contra el Trauma. Las otras 4 corresponden a los Packings, las Presiones sobre ellos, la Presión sobre un Pedículo siendo la más común con la maniobra de Pringle, y que al paciente le Pasen el Plasma y la sangre de la transfusión masiva…. Ahí, hay que detenerse, con P de Pausa, darle tiempo al anestesiólogo para reanimar el paciente y darnos tiempo a nosotros para ejercitar la sexta P: la de Pensar como seguir en esa cirugía. Si el paciente aún está vivo, tornémonos fuertes con ese sentimiento de que todavía hay tiempo y chances, y démosle el mayor poder posible a ese momento. Ahí hay que desplegar todo el armamento, y cuanto más armamentarium llevemos con nosotros, más fuertes seremos para incidir en las situaciones. Nunca subestimemos o despreciemos a ningún recurso dentro de la cirugía del Trauma, nunca nos quedemos arrepentidos de no haber hecho algo más, cuando esa duda puede ser fatal.  Cumplamos con la parte que nos toca, con aquello que sí podemos controlar: haber agotado todas las posibilidades al alcance de nuestras manos.  La mayoría de los problemas son por no hacer, más que por hacer. La foto de cualquier traumatizado grave en plena asistencia médica siempre nos muestra un momento de transición, en el cual nos preguntamos si se trata de una transición de retorno a la normalidad, a la vida, o bien si a pesar de nuestras acciones se trata de una transición irreversible hacia la muerte. Una vez alguien describió el shock de esa forma, como una pausa en el trayecto hacia la muerte, pero en ese camino hay encrucijadas donde podemos traer al paciente de regreso, siempre que no nos pasemos de largo en esos cruces. Ese punto coincide con el momento en que estamos colocando una pinza para detener un sangrado y entonces nos preguntamos si será suficiente, si en ese instante la sumatoria de las colaboraciones de cada integrante de nuestro equipo podrá alterar el curso de un fenómeno patológico tan inmenso.

Ahora, hay un tercer plano detrás del cómo hacer y del que hacer, un plano potente que tiene que ver con el cómo relacionarnos con los demás en nuestro ambiente de trabajo. Esto no es nuevo, pero nos llevó mucho tiempo darnos cuenta de su importancia, a pesar de que hace más de cien años ya lo dijera William James, cuando hablaba de que toda la vida consiste tanto en transiciones personales como en conexiones con los demás. La asistencia del Trauma es un deporte en equipo por excelencia y debemos celebrar cada vez que trabajemos acompañados por otros, siendo entonces lejana nuestra condición a la de aquel médico que se debate en soledad en un ambiente austero o alejado. Pero no está asegurado que solo por ser varios operadores actuando alrededor de un enfermo su manejo sea fluido y seguro, y el desafío siempre será poner los intereses del herido por encima de todos. Es atractivo hablar de esto, pero llevarlo a la práctica es muy duro y los roces de egos y las interferencias verbales son muy frecuentes en la medicina de urgencias. Los problemas de comunicación son la falla no técnica número uno en estas acciones, y cuando no podemos cumplir con los objetivos las consecuencias recaen pesadamente sobre un paciente frágil. Después nadie habla lo suficiente de esto, porque es doloroso admitir responsabilidades cuando las cosas no salen bien. Intentos de autoengaño suelen atribuir un final desfavorable solo a la gravedad del trauma, y si ese caso duro de la semana no es analizado en un ateneo de autocriticas pronto caerá en el olvido. Después que terminó nuestro turno, en nuestra intimidad todos sabemos si algo que hicimos no estuvo bien o no resultó como deseábamos en el seno del enfermo. Al final de la guardia, un Karma implacable acaba siempre aplicando su efecto; aunque nadie haya visto nuestra acción en la madrugada, positiva o negativa, a ella siempre la perseguirá un efecto contundente. Y en medio de esa oscuridad, le confieso que uno se pregunta si ese mismo Karma no se abate también, con efecto retrasado, sobre el médico que alguna vez maltrata o desprecia al herido.       

Nadie puede controlar las conductas de los demás, pero todos tenemos derecho a que nuestra versión más adecuada sea respetada. ¿A que nos referimos cuando hablamos de nuestra versión más adecuada?  A ofrecer lo mejor posible y agotando nuestros medios para el paciente que asistimos: nuestro cúmulo de conocimientos, experiencias y energías puestas al servicio de lo que creemos que él necesite. Porque al final del día, después de debates y conflictos, lo más importante habrá sido ofrecerle al paciente lo que realmente necesitaba, ni más ni menos. Pero antes de eso, el conflicto a superar también habrá sido ponernos de acuerdo con quienes nos rodean acerca de las acciones requeridas. Hoy, al drama de la enfermedad debemos sumarle el desafío de trabajar en equipo en medio de conflictos de intereses. Debemos ser generosos con nuestra entrega, en esta embarcación donde todos viajamos junto con el paciente, y a la vez cuando hay dudas o discusiones debemos volver al enfermo como a una brújula en medio de la tormenta. Esa puede ser una salvación tanto para él como para nosotros, de modo de no perdernos en el mar turbulento donde se mezclan la patología del enfermo y lo que como médicos hacemos o dejamos de hacer. No respetar protocolos, no considerar la sugerencia de un compañero, negar la gravedad potencial de lo que tenemos delante de los ojos, no reconocer un error cometido, ser mezquinos en nuestra actuación, son solo algunas de las causas que pueden llevarnos al naufragio.

Entiendo que los tiempos en nuestra profesión han cambiado y que los pensamientos y la filosofía de su generación no son iguales a los de la mía. Hasta el lenguaje en estos pasillos suena diferente. Pero no puedo resignarme a que haya un cambio sustancial, una modificación en la esencia del núcleo profundo. No podría aceptar nunca la ausencia del sentimiento sagrado, ese que siempre nos acompaña como un documento de identidad cuando pensamos por donde yo paso, las cosas se hacen bien; al paciente que yo toco, le dejo lo mejor que tengo.   

La cirugía de urgencias no es para cualquier cirujano, ni siquiera a la hora de dar opiniones; resulta triste solo oír a muchos que comentan de pacientes que no operan y de situaciones que realmente no conocen. Y el desafío de mantenernos en este nivel se renueva cuando comienza cada turno de emergencias, nos demanda constante esfuerzo físico y mental, y nos exige la responsabilidad ética de no perder el foco, una deuda tan real que se puede palpar como a ese traumatizado. Nuestra última obligación se dirige hacia nosotros mismos y de modo intimo investiga si seguimos en condiciones de salir a las arenas para cumplir con el mandato original: beneficiar con el máximo de nuestras posibilidades a ese paciente que arriesga su vida, ahí mismo, al lado de nosotros, en una emergencia.”   

Las últimas frases fueron ya bajando por las escaleras, rumbo a la sala de emergencias desde donde acababa de llegar la vibración de un mensaje en el teléfono móvil.  Otro descenso por escaleras como una metáfora de cemento, esa que vuelve a dar paso a la sensación recurrente, la mezcla extraña de orgullo y de temor que va y viene cuando pensamos acerca de dar la talla, de hacer lo que afirmamos que debemos hacer, y de relatar luego a otros lo que realmente sucedió.