Revisión general y actualización | 02 ENE 24

Injuria renal aguda en niños

Definición, epidemiología, diagnóstico y manejo de las complicaciones
Autor/a: Shina Menon, Jordan M. Symons, David T. Selewski  Pediatr Rev (2014) 35 (1): 3041.
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Referencias bibliográficas
Desarrollo
Introducción

La injuria renal aguda (IRA) es la disminución repentina de la función de la capacidad renal, lo que resulta en una disminución de la filtración glomerular y, en última instancia, un aumento del nivel de creatinina sérica. La IRA puede estar asociada con múltiples complicaciones, incluida la azotemia (nivel elevado de nitrógeno ureico en sangre [BUN]), anomalías electrolíticas (hiperpotasemia, acidosis, hiperfosfatemia, etc.), y acumulación de líquidos.

Durante los últimos 10 años, la comprensión de la epidemiología, los factores de riesgo, los resultados y el tratamiento de los niños con IRA se ha ampliado significativamente. Esta revisión proporciona una actualización en profundidad de IRA con especial atención a la definición, fisiología renal, epidemiología, resultados, diagnóstico y tratamiento.

Definición

El avance de la comprensión de la epidemiología y el impacto de la IRA en los niños ha sido impulsado por el desarrollo y uso de definiciones de consenso de IRA. Esta evolución comenzó con los criterios RIFLE (Riesgo, Lesión, Etapa de Fallo, Pérdida y Etapa Final), (1) que fue adaptada a formar los criterios RIFLE pediátricos. (2) Esto fue seguido por la definición de la Red de Injuria Renal Aguda. (3)

El consorcio Enfermedad Renal: Mejorando Resultados Globales (KDIGO) ha consolidado estos criterios y ha presentado la definición de consenso actual de IRA. (4) La definición de IRA de KDIGO se basa en un aumento absoluto de la creatinina sérica o un cambio en la producción de orina. Esta definición capta el espectro de IRA de leve a grave, que está asociada con resultados adversos. En este momento, en la práctica e investigación, se debe utilizar la definición de KDIGO para definir la IRA en niños. (5)

La definición de IRA de KDIGO está anclada a los cambios en el nivel de creatinina sérica desde un valor inicial (generalmente un nivel estable en los 3 meses anteriores) y/o una disminución en la producción de orina. Las 2 prácticas comunes utilizadas si se desconoce el valor de referencia del nivel de creatinina, incluyen el uso del nivel normal alto basado en estándares de laboratorio o el cálculo retrospectivo basado en una tasa de filtración glomerular (TFG) estimada de 100 a 120 ml/min/1,73 m2.

El aumento del nivel de la creatinina sérica en la IRA se debe a una disminución de la TFG. Actualmente, un cambio en el nivel de creatinina sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico de IRA, pero la creatinina sérica tiene una variedad de debilidades como biomarcador.

Lo más importante es que el aumento en el nivel de creatinina sérica se retrasa hasta 48 horas después de que ya se ha producido el daño al riñón, y la creatinina sérica representa un marcador de función y no de lesión. Los desafíos adicionales con la creatinina sérica son que varía con la edad, el sexo y el estado nutricional. Actualmente existen múltiples biomarcadores novedosos de lesión en investigación que parecen predecir una IRA posterior.

La producción de orina representa el segundo componente de la definición de IRA de KDIGO. El estudio Mundial de Evaluación de la Injuria Renal Aguda, Angina Renal y Epidemiología (AWARE), una evaluación multinacional de IRA en cuidados críticos pediátricos, mostró que la adición de los criterios de producción de orina identificó casos clínicamente relevantes de IRA asociada con resultados adversos que habrían pasado desapercibidos utilizando únicamente criterios basados en la creatinina sérica. (6)(7)

El diagnóstico de IRA en recién nacidos merece una consideración y discusión especiales.

Los principales desafíos con la definición de IRA en esta población provienen de la presencia de creatinina materna en el torrente sanguíneo del bebé después del nacimiento y los cambios posnatales en la TFG del recién nacido. Paralelamente al desarrollo de definiciones estandarizadas de IRA para las poblaciones de mayor edad se ha desarrollado una definición consensuada de IRA neonatal.

Los criterios de IRA de KDIGO neonatal modificados son la definición acordada de IRA neonatal, respaldada por expertos multidisciplinarios del Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales- patrocinado por el taller sobre IRA neonatal en 2013. (8)(9)(10) Este sistema de estadificación neonatal modificada de IRA de KDIGO se basa en un aumento en el nivel de creatinina sérica de un valle anterior. Este sistema de estadificación se estudió en estudios de un solo centro y se validó en el estudio internacional Evaluación de la Epidemiología Internacional de la Injuria Renal Aguda Mundial en Neonatos (AWAKEN). (11)

Epidemiología

Antes del uso de definiciones estandarizadas, había datos limitados sobre la incidencia y prevalencia precisas de la IRA pediátrica. Sutherland y colaboradores (12) utilizaron los códigos de diagnóstico de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica (ICD-9-CM) para IRA y reportaron una incidencia de 3,9 por 1.000 ingresos pediátricos.

Otro estudio que utilizó datos retrospectivos de los registros médicos electrónicos (EHRs) estimó que la IRA se produjo en al menos el 5% de todos los niños hospitalizados que no estaban gravemente enfermos. (13) Un estudio poblacional en Noruega de 1999 a 2008 utilizando los códigos ICD-10-CM para identificar IRA en niños menores de 16 años encontró una incidencia de 3,3 casos por 100.000 niños. (14)

El estudio multicéntrico, internacional y prospectivo AWARE fue un estudio epidemiológico histórico sobre la IRA en pacientes críticamente enfermos, hospitalizados. (6) Kaddourah y colaboradores examinaron a 4.683 pacientes, con edades comprendidas entre 3 meses y 25 años, de 32 UCIPs de los centros participantes. (6)(7) La IRA se produjo en el 26,9% de los participantes (n = 1.261), e IRA grave (estadio KDIGO 2 o 3) en el 11,6% de los participantes (n 5.543). En este estudio, la IRA grave se asoció con un riesgo incremental de muerte hacia el día 28 y un mayor uso de terapia de reemplazo renal (TRR) y ventilación mecánica.

Fuera de la población de la UCI, algunos de los datos más recientes provienen de varios sistemas de salud que utilizan dispositivos electrónicos de alertas (alertas electrónicas).

Un estudio transversal retrospectivo reciente que analizó la incidencia de IRA utilizando un algoritmo de alerta electrónica basado en la creatinina sérica en 6 hospitales de Inglaterra informó una incidencia del 10,8%, y la mayoría de los pacientes diagnosticados con IRA eran menores de 6 años y tenían IRA en estadio 1. (15)

Un estudio de cohorte nacional prospectivo utilizando el sistema electrónico galés de notificación de IRA informó una incidencia de 77,3 casos de IRA por 100.000 personas-año, siendo el 84% de todos los IRA en estadio 1. (16)

Un gran estudio de más de 1,5 millones de niños atendidos en el sistema de salud Permanente del Norte de California Kaiser entre 2008-2016 mostró una incidencia estimada de IRA comunitaria de 0,7 casos por 1.000 personas-año, y dos tercios de los casos no se asociaron con una estancia en la UCI. (17)

Hay datos limitados sobre la carga global de IRA, particularmente de países de ingresos bajos y medios (PIMB). En el estudio 0by25 Global Snapshot, el 80% de los casos de IRA identificados ocurrieron en la comunidad de los PIMBs en comparación con el 20% en los países de ingresos altos (PIA)s. (18)

Los niños de los países de ingresos altos eran más jóvenes y padecían IRA en su mayoría debido a hipotensión, complicaciones posquirúrgicas o deshidratación. En los PIMBs, las causas más comunes de IRA incluyeron infección, medicamentos nefrotóxicos y enfermedades renales primarias.

Una revisión sistemática y un metanálisis de grandes estudios de cohorte de 2004 a 2012 por Susantitaphong y colaboradores (19) mostraron tasas de incidencia agrupadas de IRA en niños del 33,7% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 26,9%–41,3%), con una tasa de mortalidad asociada a IRA del 13,8% (IC 95%, 8,8%-21,0%). Sin embargo, más del 80% de los estudios incluidos provinieron de PIAs.

Fisiología renal normal

La función renal normal abarca la homeostasis bioquímica, el mantenimiento del equilibrio de líquidos, la regulación de la presión arterial y el control endocrinológico de procesos como la eritropoyesis y el equilibrio mineral óseo.

La disfunción renal puede provocar trastornos en cualquiera o todas estas áreas.

En el contexto de la IRA, el enfoque clínico generalmente se centra en el equilibrio de la concentración de líquidos/electrolitos y en cambios en el aclaramiento renal, aunque también pueden manifestarse otros problemas relacionados con la función renal.

Los riñones reciben entre el 20% y el 25% del gasto cardíaco, que se distribuye a las nefronas del riñón, entrando en los glomérulos a través de las arteriolas aferentes y saliendo por las arteriolas eferentes.

La presión transmembrana a través de cada glomérulo genera un filtrado glomerular libre de células, que luego atraviesa el túbulo renal. Durante el tránsito tubular, el agua y otras moléculas se reabsorben y/o secretan en el líquido tubular, según las necesidades homeostáticas, para generar la orina final, que sale de los riñones para su excreción.

Sistemas reguladores complejos controlan la filtración total en todos los glomérulos (TFG), el equilibrio de agua libre y el equilibrio bioquímico. En estados de bajo volumen, la producción de orina disminuye bajo la influencia de los sistemas neurohumorales, incluido el eje renina-angiotensina-aldosterona, para limitar mayor pérdida de volumen y mantener el volumen intravascular.

En el exceso de volumen, ocurre lo contrario. La retroalimentación tubuloglomerular ajusta la TFG mediante variaciones en la presión de perfusión glomerular según el flujo de cloruro tubular renal.

El contenido bioquímico urinario varía dependiendo de la interacción de los sistemas de transporte activo y pasivo en el túbulo renal. El equilibrio osmolar depende de la interferencia que implica la monitorización hipotalámica y la excreción pituitaria de la hormona antidiurética (ADH) y la interfaz entre las células epiteliales tubulares renales especializadas y el intersticio medular renal.

Por lo tanto, la diuresis y la función renal normales provienen de un equilibrio complejo de interacciones entre epitelios especializados y estructuras endoteliales en el riñón, los mecanismos de transporte celular, los flujos sanguíneos macrovasculares y microvasculares, y los sistemas de señalización y monitorización neurohumoral diseñados para mantener la homeostasis.

Fisiopatología de la IRA

La categorización tradicional de la IRA en prerrenal (es decir, baja perfusión), posrenal (es decir, obstrucción urinaria) e intrínseca (es decir, relacionada con el riñón) es una heurística útil, pero simplifica demasiado la compleja fisiología que se observa en la disfunción renal. En particular, el término IRA prerrenal ha caído en desuso a favor con preferencia por el término más nuevo—IRA funcional— que respalda mejor la implicación de que la baja producción de orina en algunos entornos es apropiada y adaptativa en lugar de ser evidencia de lesión o disfunción.

> IRA funcional

La IRA funcional se debe a la reducción del flujo sanguíneo al riñón.

También se puede observar una reducción de la perfusión renal en estados de agotamiento del volumen (hemorragia, pérdidas del tracto gastrointestinal, pérdidas urinarias). La redistribución del líquido que conduce a una perfusión renal subóptima puede ocurrir debido a niveles bajos de presión oncótica en el compartimento vascular (p. ej., hipoalbuminemia por síndrome nefrótico, enfermedad hepática, enteropatía con pérdida de proteínas) o un aumento de la fuga capilar (p. ej., inflamación sistémica, sepsis).

La vasodilatación sistémica o el tono vascular deficiente que a menudo se observa en enfermedades críticas pueden tener efectos similares sobre la perfusión renal. Una mala perfusión renal también se puede observar con un gasto cardíaco bajo debido a una enfermedad cardíaca subyacente o debido a una mayor resistencia al flujo (síndrome compartimental abdominal, estenosis de la arteria renal). Los niños previamente sanos con IRA funcional pueden tener una sola causa del bajo volumen circulante efectivo. Por otro lado, la IRA en niños hospitalizados puede tener un origen multifactorial.

La reducción del flujo sanguíneo renal estimula una cascada de mecanismos compensatorios, incluida la activación del sistema reninangiotensina-aldosterona, aumento del tono simpático, liberación de ADH y liberación de prostaglandinas por el sistema paracrino local.

El efecto local de las prostaglandinas conduce a la vasodilatación arteriolar aferente, que ayuda a mantener el flujo sanguíneo y la filtración glomerular en el riñón subperfundido. El uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINEs) como el ibuprofeno en niños con depleción de volumen puede empeorar la IRA previniendo esta vasodilatación arteriolar aferente compensatoria. Al mismo tiempo, la angiotensina II provoca constricción arteriolar eferente y la interrupción de este mecanismo por los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina predispone a estos pacientes a IRA funcional.

La activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y la liberación de ADH conducen a un aumento del sodio y a la reabsorción de urea, respectivamente, que, junto con la reabsorción de agua, conduce a oliguria y a los hallazgos urinarios característicos en la IRA funcional.

La IRA funcional suele ser fácilmente reversible con una mejor perfusión.

Esto se observa con la oliguria en la depleción de volumen que se corrige rápidamente con la expansión del volumen. El hecho de que la IRA funcional disminuya con maniobras simples puede depender de la condición clínica general del paciente y si la fisiología subyacente es adaptativa o desadaptativa.

> IRA posrenal

La IRA posrenal es poco frecuente en pediatría y se debe a procesos que obstruyen el flujo de orina. Estos incluyen aquellos que resultan del efecto de masa local (obstrucción ureteral bilateral u obstrucción uretral por un tumor), nefrolitiasis, o coágulos en la vejiga.

> IRA intrínseca

La IRA intrínseca se refiere al daño parenquimatoso renal directo o disfunción.

Esto puede verse en condiciones que causan daño tubular, intersticial, glomerular o vascular; exposición a nefrotoxinas; y la IRA de enfermedades críticas asociadas con disfunción multiorgánica. La IRA ocurre con frecuencia en los centros de atención terciaria que atienden a pacientes con enfermedades multisistémicas. La comprensión de los mecanismos que subyacen a la IRA intrínseca continúa evolucionando.

> IRA en la sepsis. Múltiples factores interactúan en la sepsis para causar IRA. Los conceptos más antiguos de hipoperfusión renal que conducen a lesión isquémica y “necrosis tubular aguda” no están bien respaldados por estudios histológicos que no logran mostrar necrosis en los riñones de pacientes que murieron con IRA séptica. (20) (21)

Los modelos animales de sepsis no muestran una reducción universal del flujo sanguíneo renal, y algunos modelos indican que el flujo sanguíneo renal puede aumentar en la sepsis, no reducirse, debido a un estado hiperdinámico con elevación del gasto cardíaco. (22) Además, otros modelos de perfusión renal insuficiente, como el paro cardíaco (23) y el proceso de recolección de riñón para trasplante, no siempre resultan en IRA significativa. Los patrones de activación genética en la IRA séptica parecen diferir de los observados en la IRA funcional, (24) lo que sugiere diferentes vías fisiológicas. La IRA en la sepsis es claramente más complicada de lo que se imaginaba anteriormente.

La IRA en la sepsis probablemente se deba a una interacción entre las respuestas del cuerpo y los mecanismos desadaptativos a la enfermedad. La inflamación sistémica, incluida la elaboración de oxígeno reactivo y especies de nitrógeno, provoca cambios locales en el flujo sanguíneo renal y lesión tubular. Las alteraciones en los patrones de flujo microvascular, posiblemente exacerbados por la inflamación asociada a la formación de microtrombos, reduce la presión glomerular, mientras que los cambios en los túbulos renales causan sistemas de autorregulación para disminuir la perfusión glomerular. Esta interacción de mecanismos conduce a una menor TFG y oliguria. (25)

Se han propuesto varios procesos interactivos que causarían esta secuencia de eventos. Los receptores en los neutrófilos reconocen patrones moleculares asociados a patógenos elaborados por agentes infecciosos y patrones moleculares asociados a daños liberados de células lesionadas. Este reconocimiento lleva a los neutrófilos a producir especies de oxígeno y nitrógeno reactivos, citocinas y quimiocinas, que, junto con los patrones moleculares asociados a patógenos y a daños pueden entrar en la microcirculación renal.

En respuesta, la sangre puede desviarse de los glomérulos, lo que provoca una reducción de la perfusión glomerular y una caída de la TFG. Los neutrófilos activados también pueden causar lesión de las células tubulares renales (pérdida de polaridad, cambios en la utilización de energía, detención del ciclo celular), inhibiendo aún más la función renal normal. (26)

El endotelio puede sufrir daño directo con inflamación, lo que lleva a disfunción de las células endoteliales, pérdida de protección glicocalix (la capa similar a un gel que cubre la superficie luminal de las células endoteliales vasculares), cambios en la permeabilidad vascular y liberación de moléculas más reactivas. (27) (28) Aunque quedan más detalles por aclarar, el simple modelo de hipoperfusión que conduce a lesión de las células renales e IRA posterior es claramente insuficiente para explicar las complejas interacciones que subyacen a la disfunción renal en la sepsis. (29)

> IRA en enfermedades cardíacas. Los pacientes con disfunción cardíaca significativa, como insuficiencia cardíaca, pueden desarrollar complicaciones renales. El síndrome cardiorenal (SCR) fue originalmente definido como disfunción renal que se produjo en asociación con insuficiencia cardíaca descompensada y su tratamiento. El concepto SCR se ha ampliado para abarcar un espectro de trastornos cardíacos y renales en entornos agudos o crónicos caracterizado por el deterioro mutuo. (30)

Los subtipos agudos de SCR comienzan con una disfunción cardíaca primaria que conduce a IRA (SCR tipo 1) o con IRA que conduce a descompensación cardíaca (SCR tipo 3). Los tipos 2 y 4 de SCR son trastornos crónicos análogos; en SCR tipo 2, la disfunción cardíaca crónica primaria conduce a una reducción sostenida de la función renal y el SCR tipo 4 se caracteriza por una enfermedad renal crónica (ERC) que conduce a una disfunción cardíaca crónica.

El SCR tipo 5 comienza con una enfermedad sistémica no cardíaca y no renal que luego conduce al deterioro corazón-riñón. La mala adaptación autorreguladora y la inflamación, como en la sepsis, pueden ocurrir en el SCR con efectos nocivos en el corazón y el riñón. La congestión venosa también es un factor de complicación, iniciado ya sea por insuficiencia cardíaca u oliguria y exacerbando la disfunción de ambos órganos.

> IRA en otras configuraciones. Las causas glomerulares y vasculares de IRA intrínseca son más comunes en niños previamente sanos. El momento y la presentación clínica a menudo sugieren glomerulonefritis (GN) aislada (p. ej., GN posinfecciosa [GNPI]) o enfermedades autoinmunes multisistémicas que afectan al riñón (p. ej., vasculitis por IgA [anteriormente púrpura de Schönlein Henoch] o lupus eritematoso sistémico [LES]). Las etiologías vasculares incluyen condiciones microangiopáticas (síndrome urémico hemolítico, microangiopatía trombótica, y púrpura trombocitopénica trombótica) y vasculitis sistémicas que afectan a vasos medianos y grandes.

La nefritis intersticial aguda (NIA) se debe con mayor frecuencia a exposición a medicamentos, aunque también puede ser causada por trastornos autoinmunes sistémicos (LES, síndrome de Sjögren, sarcoidosis) e infecciones; la NIA también aparece en la nefritis tubulointersticial con síndrome de uveítis.

El momento es impredecible con NIA y puede desarrollarse dentro de 3 a 5 días después de haber sido re expuesto a un medicamento nocivo o puede ocurrir semanas o meses después de una exposición. Los medicamentos pueden causar IRA de formas distintas a la NIA. La exposición a nefrotoxinas ahora se reconoce como una causa común de IRA intrínseca, particularmente en pacientes hospitalizados.

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los AINEs pueden causar IRA al bloquear la autorregulación vascular renal. Otros medicamentos que pueden provocar IRA incluyen aminoglucósidos, anfotericina, inhibidores de la calcineurina (ciclosporina, tacrolimus) y agentes quimioterapéuticos (cisplatino, ifosfamida, metotrexato). Elementos endógenos como la hemoglobina y la mioglobina, observados en pacientes con hemólisis masiva o rabdomiolisis, pueden obstruir los túbulos y/o causar toxicidad directa al riñón.

Diagnóstico de IRA

Una anamnesis y un examen físico completos son fundamentales para hacer el diagnóstico de IRA y determinar la causa subyacente. Es importante un enfoque sistemático para identificar causas potenciales funcionales, intrínsecas y obstructivas. Basado en la historia, uno puede ser capaz de delinear los factores de riesgo para IRA funcional.

Puede haber antecedentes de pérdida de volumen (gastroenteritis, hemorragia), redistribución del volumen circulatorio (síndrome nefrótico, sepsis), bajo gasto cardíaco o condiciones que causan una mayor resistencia al flujo sanguíneo renal (edema masivo y síndrome compartimental abdominal estenosis de la arteria renal). Pistas adicionales en la historia y el examen físico incluyen enfermedad reciente/dolor de garganta (GNPI), erupciones cutáneas, artralgia/artritis (LES), hematuria macroscópica, o exposición a un medicamento nefrotóxico nuevo o conocido.

La historia prenatal en recién nacidos con sospecha de IRA posrenal puede proporcionar detalles sobre anomalías ecográficas fetales, como vejiga grande, hidronefrosis u oligohidramnios, que a su vez sugieren una obstrucción de la salida de la vejiga o válvulas uretrales posteriores en un lactante varón.

La evaluación precisa de la producción de orina durante los días anteriores puede ayudar a categorizar al paciente con oliguria (definida como producción de orina <1 ml/kg por hora) o no. Esto también puede definir la gravedad de la IRA. Como se analizó anteriormente, la elevación del nivel de creatinina puede retrasarse hasta 48 horas después de que ocurrió el daño al riñón. Por tanto, hay que considerar episodios de hipotensión, hipoxia, sepsis, cirugía y exposiciones a fármacos que ocurrieron en las 48 a 72 horas anteriores.

La evaluación de laboratorio inicial de la IRA debe incluir un panel de electrolitos, BUN, creatinina sérica, análisis de orina, sodio en orina, nitrógeno ureico en orina (NU), creatinina en orina, y una ecografía renal. Los estudios de orina pueden permitir diferenciación entre IRA funcional e IRA intrínseca. La excreción fraccionada de sodio (EFNa) y la excreción fraccionada de urea (EFurea) se puede calcular como sigue:

EFNa= (Na urinario * Creatinina sérica) * 100%

               (Na sérico * Creatinina urinaria)

EFUrea= (NU urinario * Creatinina sérica) * 100%

               (BUN * Creatinina urinaria)

Los hallazgos de laboratorio típicos de la IRA funcional incluyen análisis de orina normales, orina concentrada (osmolalidad >500 mOsm/kg), EFNa menos del 1% (<2% en recién nacidos), EFurea inferior al 35%, nivel de sodio en orina inferior a 20 mEq/L (<20 mmol/L) y una proporción de BUN (mg/dL) a creatinina (mg/dL) mayor que 20. La pérdida de la capacidad de concentración de la orina se observa clásicamente en la disfunción tubular de algunas formas de IRA intrínseca. Un resultado positivo para sangre en la tira reactiva de orina sin evidencia microscópica de glóbulos rojos amerita una evaluación adicional para detectar hemoglobinuria (hemólisis) o mioglobinuria (rabdomiólisis).

El análisis de orina con microscopía puede mostrar hallazgos asociados con afecciones como lesión tubular aguda (cilindros granulares “fangosos”) o GN (cilindros de glóbulos rojos). Las GNs pueden tener hallazgos adicionales, incluyendo hematuria y proteinuria.

Los antecedentes de una infección reciente del tracto respiratorio superior (típicamente faringitis 2 a 3 semanas antes) o infecciones de la piel de 4 a 6 semanas antes con estos hallazgos urinarios pueden sugerir GNPI. Estos pacientes deben evaluarse los niveles de complemento séricos y pueden mostrar niveles bajos de C3 y niveles normales de C4. La nefropatía por IgA puede presentarse con una infección más reciente del tracto respiratorio superior (2 a 3 días antes) y hematuria macroscópica (GN sinfaringítica) con niveles normales de complemento.

La presencia de signos y síntomas sistémicos como erupción cutánea o artritis y un análisis de orina compatible con GN sugiere LES (niveles bajos de C3 y C4) y requiere pruebas de anticuerpos adicionales (anticuerpos antinucleares y anti-ADN bicatenario).

 

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