La perforación esofágica es infrecuente pero con alta morbilidad y, a menudo, fatal. Aún en las series modernas, la mortalidad reportada a 30 días oscila entre el 18% y el 30% ^[1-4].

Las perforaciones pequeñas, contenidas, pueden manejarse de manera expectante, pero aquellas con escurrimiento limitado y las perforaciones del espesor total de la pared, parecen beneficiarse con la colocación endoscópica de una endoprótesis (stent), junto con un drenaje pleural, como terapia definitiva ^[5,6]. No obstante, el fracaso del tratamiento no quirúrgico, la filtración persistente no contenida, o el empeoramiento de la sepsis, son indicaciones para una intervención avanzada.

En un esfuerzo por clasificar la gravedad de la enfermedad al momento de la presentación y permitir la comparación de los resultados, se desarrolló el Pittsburg Severity Score (PSS, rango 0-18). Desde entonces, el PSS ha sido validado, y ha mostrado que el aumento del puntaje se asocia con un aumento de la mortalidad ^[2-4].

Los pacientes en el extremo superior (> 5) tienen una mortalidad intrahospitalaria de aproximadamente el 40% ^[4]. A pesar de ese sistema objetivo de clasificación, no hay duda de que existe un sesgo y un juicio importantes, no cuantificables, que complican la toma de decisiones sobre el tratamiento para un paciente determinado con perforación esofágica ^[7-15].

Por lo tanto, para comprender el sesgo propio con respecto al uso de diferentes intervenciones avanzadas en pacientes con perforación esofágica, los autores han revisado su serie clínica e imputado a cada paciente un PSS.

> Pacientes

Desde 1996 hasta 2017.335 pacientes tuvieron perforaciones esofágicas manejadas en la Cleveland Clinic. Los pacientes con perforaciones orofaríngeas, filtraciones después de esofagectomía, y aquellos sometidos a cirugía esofágica por diagnósticos diferentes a la perforación, fueron excluidos, así como los pacientes que fueron exitosamente manejados de manera expectante, o con procedimientos endoscópicos.

Esos pacientes no fueron analizados porque frecuentemente fueron manejados por servicios no quirúrgicos. Esas exclusiones resultaron en un grupo de estudio de 166 pacientes manejados con intervenciones quirúrgicas avanzadas.

> Causas de la perforación

La perforación espontánea fue definida como síndrome de Boerhaave, o impacto por cuerpo extraño. Las perforaciones iatrogénicas involucraron cualquier evento adverso relacionado con instrumentación. Las perforaciones malignas fueron definidas como perforaciones debidas a enfermedad maligna ocurriendo durante su tratamiento. Otras causas de perforación incluyeron, pero no se limitaron a, fístulas aortoesofágicas y esófagopleurales, y erosión por material quirúrgico cervical.

> Gravedad de la enfermedad al momento de la presentación: puntaje de severidad de Pittsburg

El PSS es un puntaje clínico que va de 0 a 18, y que se calcula al momento de la presentación, con base en 10 factores ^[3]. Cada factor se pondera de la siguiente manera: 1 punto: edad > 75 años, taquicardia (> 100 lat/min), leucocitosis (> 10.000/mL), o derrame o pleural (visto en radiografía, tomografía computada de tórax, o por ingesta de bario); 2 puntos: fiebre > 38,5ºC, filtración no contenida (vista con ingesta de bario, o por tomografía computada), compromiso respiratorio (frecuencia > 30/min, requerimiento en aumento de oxígeno, o necesidad de ventilación mecánica), o tiempo hasta el momento del diagnóstico > 24 horas; y 3 puntos: presencia de cáncer o hipotensión. Los estudios previos subcategorizaron la gravedad en 3 grupos: PSS < 2, PSS 3 a 5, y PSS > 5 ^[4].

> Intervenciones avanzadas

Entre los 166 pacientes, hubo 74 reparaciones primarias con colgajo de tejido (reparación), 26 esofagectomías con elevación gástrica (resección), y 66 esofagectomías con derivación completa del tracto alimentario, con reconstrucción posterior planificada (resección-derivación).

• Reparación primaria con colgajo tisular (Reparación)

Dependiendo de la ubicación de la perforación, se utilizó una incisión cervical, toracotomía, o laparotomía mediana supraumbilical, para el acceso. Los bordes del esófago perforado fueron debridados hasta tejido sano. Luego se efectuó un cierre primario de espesor completo con sutura de monofilamento absorbible, reforzado con músculo cercano o epiplón, cuando estaba disponible.

• Esofagectomía y elevación gástrica (Resección)

El abordaje para realizar una esofagectomía con elevación gástrica, en el escenario de una perforación, fue similar al de un procedimiento electivo para cáncer. Después de kocherizar el duodeno y movilizar el estómago para crear un tubo gástrico, se efectuó la disección del esófago desde la cavidad torácica hacia la entrada. El esófago afectado se extrajo a través de una incisión cervical y se seccionó. Luego se creó la anastomosis esofagogástrica mediante engrampado de la pared posterior y sutura de la pared anterior con monofilamento absorbible.

• Esofagectomía con derivación y reconstrucción planificada (Resección-Derivación)

El abordaje para efectuar la esofagectomía con derivación involucró la colocación endoscópica o abierta de un tubo de gastrostomía, seguido por una toracotomía izquierda. El estómago fue engrampado por debajo del área de la perforación, y la línea de engrampado fue reforzada, permitiendo que se retrajera dentro de la cavidad peritoneal.

Luego se cerró primariamente el hiato diafragmático. El absceso mediastinal, de estar presente, fue debridado. El esófago fue disecado de manera roma hasta la entrada torácica y luego, a través de una incisión cervical izquierda, fue llevado al cuello.

Después de remover la porción afectada, se creó una esofagostomía terminal. Una vez que el paciente se recuperaba de la sepsis y se rehabilitaba, se realizó la reconstrucción usando el estómago, o el colon en una posición subesternal heterotópica. La articulación esternoclavicular izquierda fue típicamente resecada para permitir una anastomosis libre de tensión.

> Datos

Las características clínicas, incluyeron: demografía, momento de la presentación, manejo terapéutico inicial, causa de la perforación, ubicación anatómica de la perforación, tratamiento preoperatorio, y resultados perioperatorios.

Las comorbilidades fueron mensuradas con el puntaje Charlson/Deyo, y la gravedad de la perforación al momento de la presentación fue cuantificada con el PSS. La recolección y el uso de datos para este estudio fueron aprobados para su utilización en investigación, por el Cleveland Clinic Institutional Review Board, con dispensa del consentimiento del paciente.

> Objetivos finales

El objetivo final primario de este estudio fue la muerte por cualquier causa dentro de los 90 días de la cirugía. El estatus vital se obtuvo, en parte, del registro médico electrónico pero, en gran parte, por el seguimiento transversal utilizando un guion de seguimiento telefónico aprobado por la Junta de Revisión Institucional, con el consentimiento del paciente.

Para el grupo con resección-derivación, el tiempo relacionado con la reconstrucción fue el objetivo final, el que fue considerado en el contexto del riesgo competitivo de muerte antes de la reconstrucción.

> Análisis estadístico

Las variables continuas fueron comparadas usando análisis de varianza (ANOVA) para las variables normalmente distribuidas, y con la prueba de Kruskal-Wallis para las variables no normalmente distribuidas. Las variables categóricas fueron comparadas usando la prueba de chi-cuadrado, o la de exacta de Fisher cuando la frecuencia fue < 5. Las comparaciones se describen en el orden de reparación versus reconstrucción versus resección-derivación.

La mortalidad por todas las causas se evaluó no paramétricamente usando el método de Kaplan-Meier [16]. Las diferencias en la sobrevida según la intervención quirúrgica fueron testeadas utilizando la prueba de log-rank. Los estimados no paramétricos de reconstrucción y muerte, antes de la reconstrucción, en el grupo de resección-derivación, fueron obtenidos con el método de Andersen ^[17].

Se empleó el bosque aleatorio para la clasificación (RF-C por Random Forest for Classification), para identificar los predictores de las tres intervenciones avanzadas, usando las variables clasificadas en el Apéndice I SDC (las variables consideradas para el análisis del bosque aleatorio).

Se excluyó la albúmina, porque estaba ausente en el 38% de los datos, dejando 30 variables dicotómicas, politómicas, ordinales y continuas en el análisis. Los datos faltantes se preimputaron, sin utilizar la información de resultados sobre la marcha, mediante la metodología de imputación de RF, missForest ^[18]. Los cálculos se implementaron utilizando el software ForestSRC R aleatorio, con la configuración predeterminada ^[18-20]. Para ese análisis RF-C, se cultivaron 1000 árboles bootstrap¶

El bosque aleatorio para sobrevida (RF-S, por Random Forest for Survival) fue empleado para identificar los predictores de la mortalidad a 90 días usando las variables listadas en el Apéndice I SDC. Se efectuaron 2 análisis RF-C, el primero sin PSS, para identificar los predictores más importantes entre los componentes individuales del PSS, y el segundo incluyendo el PSS, para determinar su importancia como un predictor de la sobrevida a 90 días, después de ajustar por las variables del primer análisis RF-C.

Todos los cálculos utilizaron el software R aleatorio ForestSRC (rfsrc) de código abierto, con la configuración predeterminada [20]. Brevemente, se cultivaron 5000 árboles usando división de rango logarítmico. Cada árbol se construyó utilizando una muestra de bootstrap independiente, que contenía, en promedio, el 63% de los pacientes (datos de bootstrap en la muestra), y el resto duplicados.

Los pacientes restantes no seleccionados (37%), a los que se hace referencia como observaciones fuera de la bolsa (OOB, por Out-of-bag), se utilizaron para calcular la sobrevida con validación cruzada de OOB para cada paciente, y las medidas de importancia variable (VIMP, por Variable importance measures), para cada una de las variables independientes.

Los valores positivos de VIMP indican variables que son predictivas, que se ajustan a todas las demás variables y diagramas de caja, y los intervalos de confianza del 95% indican "significación" de VIMP (Apéndice 2 de SDC: Detalles del análisis de bosque aleatorio) ^[22].

La dirección, magnitud y forma ajustada al riesgo de la relación de las variables con el resultado, se representan mediante diagramas de dependencia parcial en miniatura ^[23]. Finalmente, se realizaron bosques aleatorios para riesgos competitivos (RF-CR, por Random Forests for Competing Risks) para identificar predictores de los eventos en competencia: reconstrucción y muerte antes de la reconstrucción ^[24].

> Presentación clínica

La edad media de la cohorte fue de 61 ± 16 años, y 89 (54%) fueron mujeres. El grupo de reparación tuvo la mayor cantidad de perforaciones iatrogénicas por instrumentación, pocas perforaciones por cáncer, y tuvo el intervalo más corto desde la perforación hasta la cirugía. Los grupos de reparación y resección tuvieron pocas perforaciones espontáneas involucrando el esófago inferior, comparados con el grupo de resección-derivación.

Los pacientes de resección y reparación tuvieron pocos fracasos con la colocación endoscópica inicial de una endoprótesis o clipado, comparado con los pacientes con resección y resección-derivación. El 61% de los pacientes que fue sometido a resección-derivación fue transferido de otro hospital, comparado con el 46% de los que fueron sometidos a reparación, y el 50% que fue sometido a resección (P = 0,10). De toda la cohorte del estudio, 62 pacientes (37%) se presentaron más allá de las 72 horas.

> Puntaje de severidad de Pittsburg

El PSS medio de toda la cohorte fue de 5,0 ± 3,3, y el 25% tuvo un PSS > 7. Los pacientes con reparación y resección, tuvieron pocos derrames pleurales y perforaciones no contenidas, en relación con el grupo de resección-derivación.

No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos operatorios en términos de uso de vasopresores e intubación, al momento de la presentación. Los pacientes de reparación y resección tuvieron un PSS más bajo en comparación con los pacientes de resección-derivación (3 vs 3 vs 6; P = 0,002), y menos pacientes en las categorías más graves (PSS > 5) (29% vs 30% vs 52%; P = 0,02). A medida que aumentó el PSS, más pacientes fueron sometidos a derivación.

> Predictores del tipo de intervención avanzada          

Los pacientes con reparación tuvieron una mayor probabilidad de tener una perforación cervical debido a causas iatrogénicas y, por lo tanto, un intervalo más corto desde la perforación hasta la operación, y un PSS más bajo.

Los pacientes con resección tuvieron una mayor probabilidad de fracaso del manejo inicial no quirúrgico de una perforación maligna y, por lo tanto, tuvieron un intervalo más prolongado desde la perforación hasta la operación. Los pacientes con resección-derivación tuvieron una mayor probabilidad de tener perforaciones espontáneas del esófago inferior y un alto PSS.

> Resultados

Los pacientes con reparación y resección tuvieron duraciones más cortas de la estadía hospitalaria que aquellos sometidos a resección-derivación, y hubo diferencias significativas en la ocurrencia de complicaciones para cada intervención quirúrgica.

Veinte pacientes (27%) que fueron sometidos a reparación, desarrollaron una filtración. De ellos, 8 habían tenido su reparación inicial en otra institución y fueron derivados a la Cleveland Clinic. Tres de los 8 pacientes transferidos, fueron finalmente sometidos a resección, y 5 a resección-derivación. No hubo diferencias estadísticamente significativas en las lesiones del nervio laríngeo recurrente o del quilotórax.

> Reconstrucción después de la derivación

En cinco pacientes que fueron sometidos a reparaciones en otras instituciones, hubo fracaso de la reparación quirúrgica inicial y fueron sometidos a resección-derivación, siendo incluidos en el análisis. Del total de 71 pacientes sometidos a resección-derivación, 39 tuvieron una reconstrucción subsiguiente del tracto alimentario superior, y 32 no.

Los pacientes que recibieron una reconstrucción subsiguiente después de la resección-derivación, fueron más jóvenes (57 ± 16 vs 66 ± 16; P = 0,02), con unos pocos teniendo puntajes de Charlson/Deyo > 2 (20% vs 42%; P = 0,004), o enfermedades malignas asociadas (5,4% vs 35%; P = 0,007), y tuvieron puntajes PSS más bajos (5 vs 7; P = 0,02).

La reconstrucción fue efectuada a una mediana de 334 días (Q1-Q3, 306-550) desde la derivación; se utilizaron 25 conductos gástricos y 14 cólones subesternales.

El riesgo competitivo de muerte antes de la reconstrucción fue más alto durante el primer año después de la derivación; sin embargo, la probabilidad de reconstrucción fue del 52% a los 2 años después de la resección-derivación inicial. Un puntaje Charlson/Deyo bajo, un PSS bajo, y la no asociación con malignidad, fueron los predictores más importantes de la reconstrucción, mientras que un PSS más alto y la edad avanzada, fueron los predictores más importantes de muerte antes de la reconstrucción.

> Mortalidad y sobrevida

• Temprana

La mortalidad a 90 días de la reparación, resección, y resección-derivación, fue del 11%, 7,7%, y 23%, respectivamente. Existió una importancia variable de los predictores de muerte con y sin la inclusión del PSS en el análisis.

Sin tomar en cuenta el PSS, los predictores preoperatorios más importantes de la mortalidad a 90 días fueron: intubación, requerimiento de vasopresores, puntaje Charlson/Deyo alto, enfermedad maligna asociada, edad avanzada, y leucocitosis.

No obstante, cuando se incluyó el PSS, se convirtió en la variable más importante asociada con la mortalidad a 90 días. La mortalidad a 90 días fue del 2,7% (n = 8) para los pacientes con un PSS < 2, del 6,9% (n = 2) para un PSS de 3 a 5, y del 32% (n = 15) para un PSS > 5.

• Tardía

No hubo diferencias estadísticamente significativas en la sobrevida entre las 3 intervenciones avanzadas (log-rank P = 0,12).

La presentación de la perforación esofágica no contenida, aunque de manera uniforme potencialmente mortal, es sorprendentemente heterogénea.

La magnitud de la enfermedad parece estar razonablemente estratificada por el PSS, y ahora los autores sugieren que la asignación del tratamiento se haga según la gravedad de la enfermedad en el momento de la presentación.

Aunque la reparación primaria es siempre la primera consideración, con la preservación del órgano como meta, la gravedad presente puede forzar a intervenciones más avanzadas, con mayor morbilidad y mortalidad. Sin embargo, aún a los pacientes con los extremos más altos de gravedad se les puede ofrecer un tratamiento que salve vidas.

Los autores de este trabajo han revisado su serie de perforaciones no contenidas, para comprender cuándo es mejor considerar cada una de estas diferentes intervenciones avanzadas. Los pacientes en el extremo inferior de gravedad, con necrosis mediastinal limitada y esófago salvable, pueden y deben ser manejados con reparación primaria y refuerzo tisular. Esos pacientes probablemente se beneficiarán adicionalmente con un seguimiento limitado y la preservación de la deglución normal.

Para los pacientes con una perforación no contenida, con baja gravedad al momento de la presentación y, quizás, con otra patología esofágica subyacente, la resección primaria con elevación gástrica es razonable. Eso obliga a un seguimiento más prolongado y probablemente a futuras intervenciones adicionales (por ej., dilatación anastomótica).

Finalmente, los pacientes en el extremo de mayor gravedad y con una alta mortalidad prevista, independientemente del tipo de intervención, parece razonable tratarlos con esofagectomía y derivación completa, con reconstrucción subsiguiente (pendiente de la recuperación inicial). Esos pacientes son, sin duda, los más críticamente enfermos, pero luego, desafortunadamente, están sujetos a un manejo mucho más intensivo en el futuro. Esa ciertamente no es la primera opción de tratamiento pero, para esos pacientes, es probablemente la única chance terapéutica.

Cualquier algoritmo de tratamiento para el manejo de las perforaciones esofágicas debe incluir no sólo la paliación endoscópica de emergencia, sino también las intervenciones avanzadas tradicionales, con la confianza en la experiencia institucional para tratar a esos pacientes, a menudo gravemente enfermos, a través de cursos hospitalarios complicados.

Los presentes hallazgos sugieren que los pacientes con perforaciones esofágicas complicadas, aún con los puntajes extremos de gravedad, pueden ser tratados quirúrgicamente de manera exitosa. A pesar de estar en el extremo de mayor gravedad del PSS, los pacientes que fueron sometidos a resección-derivación y reconstrucción ulterior, tuvieron sorprendentemente buena sobrevida, en comparación con lo que otros autores han reportado ^[1-4].

En la era moderna, el paradigma para el tratamiento de la perforación esofágica ha cambiado, al igual que los resultados, que han mejorado ^[5]. La innovación endoscópica ha permitido que muchas perforaciones sean manejadas con mínima morbilidad y magníficos resultados. Aún en las perforaciones acompañadas con derrame pleural y contaminación mediastinal, el control híbrido endoscópico y el drenaje utilizando cirugía torácica video asistida, han probado ser muy efectivos ^[6,7].

El amplio rango de gravedad de la perforación entre los grupos de intervención avanzada podría explicarse por la causa de la perforación, que establece el curso de la sepsis y el tratamiento posterior ^[7-15].

Los pacientes con reparación primaria tuvieron una probabilidad mayor de tener perforaciones iatrogénicas. Los pacientes con resección-derivación tuvieron más frecuentemente perforaciones espontáneas. Las perforaciones iatrogénicas tienen una probabilidad mayor de ser reconocidas inmediatamente y, por lo tanto, de ser tratadas antes de que pueda desarrollarse la mediastinitis y la sepsis. Las perforaciones espontáneas tienen mayor probabilidad de ser reconocidas tardíamente, lo que permite que la mediastinitis y la sepsis progresen sin restricción.

Además de las causas de la perforación, también hubo diferencias en las estrategias de manejo fallidas iniciales. Aquellos que fueron sometidos a resección-derivación tuvieron una probabilidad mayor de haber tenido tratamientos endoscópicos fracasados, lo que retrasa aún más el control adecuado de la sepsis y la contaminación mediastinal ^[9-11,15].

Otras series quirúrgicas que tratan la perforación esofágica se centran en la reparación primaria ^[7]. Los autores del presente estudio concuerdan en que la elección quirúrgica inicial debería ser la reparación primaria con un colgajo tisular; no obstante, la contaminación mediastinal y pleural extensas, además de la inestabilidad hemodinámica, a menudo la hacen poco factible.

Sudarshan y col. ^[7], describieron su manejo de 48 pacientes con perforación esofágica, 30 de los cuáles fueron tratados quirúrgicamente (20 reparaciones, 4 drenajes, y 6 esofagectomías con reconstrucción inmediata). Esos autores señalaron que esa estrategia apuntaba a evitar la derivación cervical ^[7].

Sin embargo, sólo 6 (12%) de los 48 pacientes, fueron diagnosticados y tratados después de las 72 horas, mientras que más de un tercio de los pacientes del presente trabajo se presentaron más allá de las 72 horas. Los retrasos en el tratamiento definitivo a menudo hacen difícil la salvación segura del esófago, en cuyo caso la resección esofágica es la única opción viable.

Aunque esa es una operación más grande, puede ser efectuada con seguridad. Seo y col., mostraron en su estudio comparando la esofagectomía de emergencia con la electiva, que la morbilidad y mortalidad, a corto y largo plazo, fueron similares ^[9].

Hay otros factores que afectan la sobrevida a largo plazo en esta cohorte. La perforación que ocurre en el contexto de un cáncer, presagia una mortalidad tardía más ominosa. La sobrevida condicional de la perforación y su tratamiento confunden la interpretación de los peligros tardíos ^[10,11].

A pesar de la gravedad de la enfermedad al momento de la presentación, los pacientes que requirieron derivación esofágica parecerían haberse beneficiado de la intervención quirúrgica. Basado en los datos de PSS de Schweigeret y col. ^[4], la mortalidad intrahospitalaria esperada fue del 37,5% para el grupo con mayor gravedad (PSS > 5), sobre una mediana para la duración de la estadía de 38 días.

La mediana del PSS para el grupo con derivación en el presente estudio, los ubicó en la categoría con mayor gravedad. No obstante, los pacientes con derivación tuvieron una mediana para la duración de la estadía de 26 días, y una mortalidad a 90 días del 23%.

A pesar de esos números alentadores, persiste aun un tercio de los pacientes que muere antes de la reconstrucción. Tienden a ser los pacientes más añosos, con más enfermedades crónicas, que probablemente no podrían sobrevivir al shock séptico inicial. Sin embargo, un poco más de la mitad de los pacientes con resección-derivación pudieron eventualmente ser reconstruidos. Asimismo, una vez que superaron el shock séptico inicial, los pacientes reconstruidos tuvieron una excelente sobrevida a largo plazo.

> Limitaciones

Aunque esta es la serie más grande de intervenciones avanzadas para las perforaciones esofágicas de una única institución, es una revisión retrospectiva de una población rara y heterogénea. Eso crea dificultadas inherentes en la categorización y comparación de las etiologías de la perforación, con los estudios publicados previamente.

Unos pocos pacientes permanecieron difíciles de categorizar y, por lo tanto, se hicieron presunciones sobre cómo incluirlos mejor en los análisis. Los pacientes que tuvieron sus operaciones primarias efectuadas en otros centros asistenciales, pero que continuaron con filtraciones, fueron incluidos en este estudio. Debido a que destacan a los pacientes con enfermedades extremas en la presentación, los autores creen que su inclusión es informativa.

El PSS pudo haber sido subestimado, porque hubo variables (por ej., fiebre, taquicardia, y compromiso respiratorio), que fueron difíciles de determinar a partir de historias clínicas de pacientes añosos; fueron puntuados como si no ocurrieran en el cálculo del PSS. Detalles adicionales, que probablemente afectaron la elección de la intervención avanzada, tales como el tamaño de la perforación, no estaban fácilmente disponibles en una revisión retrospectiva.

Además, no se estudió el manejo endoscópico con endoprótesis esofágicas recubiertas, que son más ampliamente utilizadas en la actualidad. Estudios previos describiendo el manejo con endoprótesis recubiertas, se enfocaron primariamente sobre perforaciones iatrogénicas que fueron reconocidas inmediatamente ^[5].

La experiencia de los autores, de 20 años de intervenciones quirúrgicas avanzadas para perforaciones esofágicas, sugiere que la reparación y resección con reconstrucción inmediata son bastante factibles cuando se encuentran pacientes con un puntaje PSS moderado a bajo.

Se demostró que algunos pacientes en el extremo de mayor gravedad de la enfermedad después de la perforación, son aún rescatables mediante esofagectomía y desviación completa del tracto alimentario, aunque están sujetos a una reconstrucción adicional cuando (y si) ocurre una recuperación suficiente. Parece que existe todavía un rol para la resección-derivación en el manejo de esta enfermedad.