Sobrevivir no es recuperarse | 10 OCT 23

Síndrome posterior a la internación en UTI

Revisión de las manifestaciones físicas, psicológicas y/o cognitivas que se desarrollan después de una internación por una enfermedad crítica.
Autor/a: Emily Schwitzer, Kristin Schwab Jensen, Lorie Brinkman y colaboradores Fuente: CHEST Critical Care 2023; 1(1):100003 Survival Recovery
Aspectos destacados

 1. El síndrome post cuidados intensivos (PICS, por sus siglas en inglés) afecta hasta al 80 % de los pacientes que sobreviven a la UCI.

 2. Los intensivistas deben intentar minimizar los factores de riesgo modificables comunes para el desarrollo de PICS. Estos incluyen dosis acumuladas más altas de fármacos sedantes, inmovilidad, delirio, trastornos del sueño e hiperglucemia.

 3. El impacto social y financiero de PICS puede ser sustancial; hasta el 50 % de los pacientes que sobreviven a la UCI dependen del apoyo de cuidados familiares y hasta el 40 % de los pacientes que trabajaban anteriormente y que sobreviven a la UCI no pueden volver a trabajar un año después del alta.


PREGUNTA CLÍNICA

Una mujer de 56 años con antecedentes de diabetes y obesidad ingresó en la UCI por neumonía. Su hospitalización se complicó por síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), shock, insuficiencia renal aguda y bacteriemia asociada a la vía central. Requirió ventilación mecánica durante 7 días, vasopresores durante 5 días y terapia de reemplazo renal continua durante 4 días. Se observó que tenía delirium severo y agitación mientras estaba intubada y requirió sedación profunda en múltiples ocasiones. También demostró debilidad y problemas de movilidad y fue dada de alta a un centro de rehabilitación. Actualmente se encuentra en seguimiento post-UCI 1 mes después del alta. Su familia refiere problemas con su memoria. Obtiene una puntuación de 14/30 en la Evaluación cognitiva de Montreal, lo que corresponde a un deterioro cognitivo moderado.

¿Cuál de las siguientes condiciones está más asociada con el desarrollo de deterioro cognitivo a largo plazo?

A: shock

B: delirio

C: insuficiencia renal aguda

D: bacteriemia

(Ver Respuesta/Razones al final del artículo)


Introducción

El síndrome post cuidados intensivos (PICS, por sus siglas en inglés) ha sido reconocido durante más de 1 década y se define como un deterioro nuevo o que empeora de la salud física, psicológica o cognitiva, o una combinación de los mismos, después de una enfermedad crítica.

En el momento del alta hospitalaria, hasta el 80 % de los pacientes que sobreviven a la UCI tendrán síntomas de PICS

El objetivo de la presente revisión es describir las manifestaciones clínicas de PICS y su impacto en los pacientes, las familias y los sistemas de atención médica. También los autores discuten la relación entre PICS y los determinantes sociales de la salud y esbozando un marco para la evaluación y gestión.

Presentación clínica de PICS

El PICS puede incluir deficiencias en la cognición, la salud mental, la función física o una combinación de los mismos después de una enfermedad crítica (Figura 1A).

> Dominio cognitivo

Los sobrevivientes de enfermedades críticas son susceptibles a la disfunción cognitiva independientemente de las condiciones preexistentes, comorbilidades y edad. Los déficits cognitivos pueden ser tanto persistentes, con un tercio de los pacientes que sobreviven a la UCI que presentan déficits 1 año después de la hospitalización, como graves, lo que refleja el grado de deterioro observado en la lesión cerebral traumática moderada y la demencia de Alzheimer.

Las manifestaciones clínicas pueden incluir una disminución de la memoria, la función ejecutiva, la velocidad de procesamiento mental, la atención o la concentración, todo lo cual en conjunto puede impedir que las personas participen en el tipo de comportamiento intencionado y dirigido a un objetivo necesario para llevar a cabo las actividades de la vida diaria y regresar a su estado funcional premórbido.

Entre los factores de riesgo potencialmente modificables, el delirium ha sido el más estudiado. Incluso después de ajustar por edad, educación, función cognitiva preexistente, gravedad de la enfermedad y exposición a fármacos sedantes, la duración del delirium es un predictor independiente de deterioro cognitivo a largo plazo (Figura 1B).

> Dominio psicológico

La morbilidad psiquiátrica después de una enfermedad crítica es común. La ansiedad, la depresión y el trastorno de estrés postraumático (TEPT) se reportan en el 62%, 36% y 39% de los pacientes, respectivamente, con un alto grado de concurrencia de síntomas entre estas tres condiciones.

Los pacientes que sobreviven a la UCI también tienen un mayor riesgo de conductas suicidas y autolesivas en comparación con los sobrevivientes del hospital que nunca requirieron ingreso en la UCI.

Además, los trastornos del sueño son comunes después de una estadía en la UCI y ocurren en hasta el 57 % de los pacientes 6 meses después del alta hospitalaria y a menudo se asocian con un deterioro psicológico continuo.

Los factores de riesgo de secuelas psicológicas incluyen edad más joven, diagnósticos previos de salud mental y necesidad de ventilación mecánica. Los trastornos del sueño preexistentes y en el hospital se asocian con un mayor riesgo de trastornos del sueño posmórbidos (Figura 1B).

Figura 1 -Diagramas que muestran las manifestaciones clínicas y los factores de riesgo de PICS (síndrome posterior a cuidados intensivos). A, Secuelas comunes de enfermedades críticas en pacientes que sobreviven a la UCI. B, Factores de riesgo asociados a PICS, categorizados por grado de modificabilidad. LOS= duración de la estancia; PICS=síndrome posterior a cuidados intensivos; PTSD=Trastorno de estrés postraumático.

> Dominio físico

Hasta el 80% de los pacientes que sobreviven a la UCI experimentan una nueva disfunción física en el momento del alta. Los tipos de deficiencias físicas varían y pueden incluir debilidad adquirida en la UCI (ICU-AW), alteración de la función pulmonar y caquexia.

La debilidad adquirida en la UCI (ICU-AW), definida como una disfunción neuromuscular sin una causa plausible que no sea una enfermedad crítica y sus tratamientos, a menudo es el resultado de una miopatía de una enfermedad crítica, una polineuropatía de una enfermedad crítica o una combinación de ambas. Este grupo de trastornos está presente en casi la mitad de los pacientes que sobreviven a la UCI y puede manifestarse de diversas formas, que incluyen poca movilidad, debilidad, contracturas y reducción de la tolerancia al ejercicio.

Entre los factores de riesgo potencialmente modificables, los usos de bloqueantes neuromusculares y los corticosteroides históricamente han estado implicados en el desarrollo de la miopatía por enfermedad crítica, particularmente cuando se usan en combinación. Sin embargo, los datos anteriores sugieren que el uso a corto plazo de estos medicamentos puede ser seguro.

Además, la movilización del paciente (p. ej., movilización progresiva que comienza con el rango de movimiento y eventualmente avanza hacia actividades de movilidad fuera de la cama) es una medida preventiva conocida por reducir el riesgo de ICU-AW ( Figura 1B).

> Discapacidad, uso de la atención médica y mortalidad

Las secuelas colectivas de la enfermedad crítica pueden conducir en última instancia a la fragilidad, la discapacidad y la reducción de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). Se observa fragilidad nueva o que empeora en el 40% de los pacientes que sobreviven a la UCI 12 meses después del alta hospitalaria. En consecuencia, se detecta al menos una discapacidad parcial en el 20% de las personas previamente independientes un año después del alta con puntajes bajos predominantemente atribuidos a una función física reducida.

Los patrones de uso de la atención médica también pueden cambiar después de una enfermedad crítica, con un mayor riesgo de rehospitalización que puede durar años. Más de la mitad de los pacientes son readmitidos después del alta hospitalaria, y en el año posterior a la enfermedad crítica, los sobrevivientes muestran un aumento en las visitas ambulatorias, las visitas al servicio de urgencias y las hospitalizaciones en comparación con el año anterior

Finalmente, el riesgo de muerte sigue siendo elevado incluso después de que los pacientes hayan sobrevivido a una enfermedad crítica, con tasas de mortalidad a 1 año de hasta el 21 %. Este riesgo es especialmente notable en los pacientes que sobreviven a la UCI que recibieron ventilación mecánica, cuya mortalidad al año puede superar el 40%.

> Familia y síndrome post cuidados intensivos (PICS)

El impacto de sobrevivir en la UCI puede extenderse más allá del paciente individual.

Entre el 25 % y el 50 % de los pacientes que sobreviven a la UCI requieren apoyo familiar a largo plazo que puede parecerse a la carga de cuidado que se observa en otras enfermedades crónicas. A su vez, los cuidadores pueden experimentar nuevos síntomas psicológicos, denominados colectivamente síndrome post cuidados intensivos posteriores de la familia. La prevalencia es muy variable, oscilando entre el 6 % y el 69 % en los primeros 6 meses y puede durar años- Los impedimentos más comunes incluyen ansiedad (73%), depresión (50%), duelo complicado (52%) y TEPT (56%).

Estos síntomas generalmente disminuyen con el tiempo, pero pueden persistir en aproximadamente un tercio de las personas a los 6 meses, con una baja CVRS asociada y angustia psicológica informada durante años a partir de entonces. Los factores de riesgo para el desarrollo de la familia PICS en general se pueden clasificar en características relacionadas con el paciente, el cuidador y el entorno (Figura 2).

Figura 2 -Diagrama que muestra los factores de riesgo, las manifestaciones clínicas y los factores que complican la familia PICS. PICS-F=síndrome postcuidados intensivos-familia; TEPT=Trastorno de estrés postraumático.

> Toxicidad financiera

Los pacientes que sobreviven a la UCI pueden experimentar una toxicidad financiera significativa. Menos de la mitad de los previamente empleados que sobreviven a la UCI regresan al trabajo un año después de una enfermedad crítica y alrededor de un tercio de los pacientes permanecen sin trabajo después de 5 años. En consecuencia, el desempleo puede provocar el agotamiento de los ahorros, la pérdida de la cobertura de atención médica y el aumento de las facturas médicas.

 

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