| Introducción |
La neuropatía diabética puede abarcar diversos tipos de neuropatías: polineuropatía simétrica, neuropatía autonómica y otras mononeuropatías y polirradiculopatías. Este artículo se centrará en la polineuropatía simétrica distal relacionada con la diabetes (PND) en adultos con diabetes. La PND afecta al 26-50% de las personas con diabetes, un tercio de los cuales tendrá PND dolorosa.
Los síntomas se desarrollan periféricamente en los pies y los dedos de los pies (reflejando un daño difuso de los nervios sensitivos más largos) y puede progresar en la clásica distribución en “guantes y medias”. La PND puede deteriorar la calidad de vida debido al dolor. Los síntomas que afectan y limitan la función, y la pérdida de protección asociada a la disminución de la sensibilidad pueden conducir a la ulceración del pie y la amputación.
La PND a menudo se presenta asociada a complicaciones microvasculares que incluyen retinopatía y albuminuria.
La probabilidad de PND y estas otras complicaciones aumenta con la duración de la diabetes. La evolución de la PND se puede cambiar por la atención de los factores de riesgo modificables, como la hiperglucemia, la hipertensión y la dislipidemia.
La optimización de la glucemia proporciona la mejor protección contra el desarrollo de la PND, dado que actualmente no es una condición reversible. A menudo, la PND puede progresar sin síntomas, o lo hace con síntomas tan sutiles que, si no se hacen estudios, la PND pasa desapercibida.
En personas con PND, el riesgo de ulceración del pie se debe a la menor capacidad para detectar los estímulos dolorosos. La ausencia o reducción de la capacidad de sentir una lesión por trauma crónico, como el calzado mal ajustado o caminar sobre una prominencia ósea, conduce a la hiperqueratosis, la destrucción de los tejidos y ulceraciones.
Cuando se pierde la sensibilidad protectora, la quemadura con calentadores o agua caliente, las uñas encarnadas o engrosadas y las infecciones fúngicas pueden pasar desapercibidas y provocar ulceración. Una vez que se desarrolla una úlcera en el pie, el riesgo futuro de nuevas úlceras permanece elevado.La enfermedad arterial periférica y las deformidades del pie, como los dedos rígidos en garra, representan los otros 2 factores de riesgo de ulceración más importantes.
| Multimorbilidad y neuropatía periférica relacionada con la diabetes |
La mayor parte del manejo de la diabetes tipo 2 se hace en atención primaria, donde el tratamiento basado en la evidencia puede mejorar los resultados. Más del 90% de las personas con diabetes tipo 2 que en Australia asisten a la práctica general viven con multimorbilidad.
Las personas con diabetes tipo 2 y multimorbilidades dedican hasta 80 horas al mes al automanejo.
La multimorbilidad también es común en personas con diabetes tipo 1, con una cantidad aún mayor de tiempo dedicado al autocuidado diario. Las personas con multimorbilidad pueden priorizar los problemas de salud basados en su calidad de vida, por ejemplo, priorizando la analgesia para la PND dolorosa sobre la optimización de la glucemia.
La consideración de las preferencias del paciente es particularmente importante en la multimorbilidad, incluida la evaluación de la carga del tratamiento y la exploración de cómo las condiciones de salud afectan su calidad de vida. La escala Problem Areas in Diabetes permite un enfoque estructurado para identificar las áreas de preocupación relacionadas con el control de la diabetes. Los niveles elevados de angustia por la diabetes afectan al autocontrol de la diabetes y de la glucemia, que son factores esenciales para la prevención de la enfermedad del pie de mayor riesgo.
Las personas con multimorbilidad visitan la práctica general con más frecuencia que aquellos sin multimorbilidad. Esto proporciona oportunidades para evaluar cuidadosamente la PND y otras alteraciones microvasculares (incluyendo los cambios anuales en la relación albúmina/creatinina urinaria y el índice de filtrado glomerular estimado, así como al menos una evaluación bienal de la retinopatía relacionada con la diabetes), con el desarrollo de un manejo personalizado.
Si bien la diabetes de larga data es un factor de riesgo de neuropatía, hay otros factores que pueden coexistir y contribuir a la neuropatía periférica, como la edad, el consumo de alcohol, la deficiencia de vitamina B12 y la enfermedad tiroidea.
| Causas de neuropatía periférica en personas con y sin diabetes |
| A. Consumo de alcohol, condiciones autoinmunes (por ej., artritis reumatoidea, sarcoidosis, lupus eritematoso sistémico) |
| B. Deficiencia de vitamina B12/B6 |
| C. Enfermedad renal crónica |
| D. Fármacos (por ej., metronidazol, nitrofurantoína; amiodarona; fenitoína; colchicina; agentes de quimioterapia: vincristina, cisplatino y paclitaxel. |
| Detección de la neuropatía periférica relacionada con la diabetes |
Hasta la quinta parte de las personas con diabetes tipo 2 tendrá signos de polineuropatía simétrica distal relacionada con la diabetes (PND) en el momento del diagnóstico de diabetes.
La PND es un diagnóstico clínico, y la extensión y progresión de la neuropatía debe ser documentada. Como la PND suele ser asintomática, las guías recomiendan hacer estudios de detección anual para hallar evidencia del diagnóstico de PND relacionada con la diabetes tipo 2. Recientemente, el National Diabetes Services Scheme ha lanzado módulos de aprendizaje que pueden apoyar a evaluar la práctica de la salud del pie.
La evaluación de los síntomas y los hallazgos relevantes del examen, específicamente para el pie diabético, se resumen en la siguiente tabla. Los antecedentes de ulceración del pie, la incapacidad para sentir un monofilamento de 10 g o la ausencia del pulso pedio identifica de forma confiable el riesgo futuro de ulceración del pie.
| Síntomas y signos de polineuropatía simétrica distal | |
| Síntomas | • Asintomático (50%) • Entumecimiento, hormigueo, falta de equilibrio (fibras mielinizadas grandes) • Dolor, ardor, descargas eléctricas, punzadas (fibras mielinizadas pequeñas) |
| Antecedentes médicos importantes | • Ulceración previa del pie • Amputación de extremidades inferiores • Enfermedad arterial periférica o claudicación intermitente • Antecedentes de enfermedad renal crónica • Antecedente de tabaquismo |
| Examen dirigido | • Inspección: pérdida de cabello, atrofia, úlcera en los dedos de los pies y cabezas metatarsianas, cualquier área de presión, callos, infecciones superficiales, infecciones fúngicas de las uñas, desgaste de los músculos intrínsecos del pie asociados con dedos de los pies en garra, anhidrosis, fisuras en la piel • Estado vascular: palpación de los pulsos de los pies; • Percepción de la presión: monofilamento 10 g para probar la sensibilidad • Percepción de vibraciones: diapasón de 128 Hz en el dorso del dedo gordo del pie • Reflejos de tobillo y rodilla • Evaluaciones de la marcha |
| Medida del resultado informad por el paciente para apoyar la evaluación de la neuropatía periféric relacionada con la diabetes | • Puntaje de síntomas para neuropatía diabética |
La evaluación de la pérdida de la sensibilidad protectora mediante un monofilamento es un componente esencial del examen físico. Se recomienda probar en 3 sitios en cada pie–superficie plantar de las cabezas del primer y quinto metatarsianos y el dedo gordo del pie–pasando un monofilamento de 10 g hasta que se doble.
La falta de sensibilidad al monofilamento en 1 o 2 sitios indica pérdida de la sensibilidad protectora. No se recomienda probar en sitios con callos importantes o ulceración activa ya que los resultados no se pueden interpretar. Si la prueba de monofilamento no está disponible, se pueden hacer otras pruebas como la del tacto de Ipswich.
Se realiza tocando ligeramente la superficie plantar de la primera, tercera y quinta cabezas metatarsianas y el dedo gordo; pidiendo al paciente que cierre los ojos quien deberá indicar cuándo siente el tacto.
Las deformidades óseas, como las cabezas metatarsianas, prominentes, el hallux valgus y los dedos de los pies en garra (o martillo) representan áreas de alta presión y ulceración potencial en las personas con DPN. En particular, los dedos en garra son más comunes por la pérdida funcional de los músculos intrínsecos del pie debido a la neuropatía motora.
Los callos, que ocurren en respuesta a la presión crónica sobre áreas óseas, se asocian con un riesgo de ulceración 11 veces mayor en las personas con PND. Sin embargo, no todas las áreas deformadas desarrollarán un callo. Por lo tanto, se recomienda hacer un examen de los pies que permita identificar deformidad del y otras lesiones no ulcerativas, ya que contribuyen al riesgo de úlcera, particularmente en presencia de PND.
El Sistema de Estratificación de Riesgos del International Working Group on the Diabetic Foot se basa en la historia y los hallazgos del examen físico. De acuerdo con ese Sistema, cualquier persona con riesgo moderado a alto requiere la derivación a un podólogo para personas con diabetes, por cualquier patología del pie, como callos, uñas encarnadas o engrosadas e infecciones fúngicas. Se recomiendan las consultas de podología para prevenir úlceras en los pies.
Los síntomas de la enfermedad arterial periférica (por ej., dolor en los músculos de la pantorrilla con el esfuerzo) o signos como la ausencia o atenuación de los pulsos del pie en un adulto con diabetes obliga a solicitar pruebas vasculares no invasivas.
La neuroartropatía de Charcot se caracteriza por fractura y dislocación, que pueden ocurrir en presencia de PND u otras neuropatías avanzadas, más típicamente en el pie o el tobillo. Se presenta en forma unilateral, con el pie caliente, hinchado e indoloro (o poco doloroso). Puede o no estar precedida por una lesión o evento, como cirugía o infección. A menudo, no se informa una lesión, potencialmente debido a la pérdida de sensibilidad.
La neuroartropatía de Charcot puede imitar otras condiciones comunes como la celulitis, la lesión de tejidos blandos, la gota o la trombosis venosa profunda. Si se sospecha neuroartropatía de Charcot, se recomienda minimizar la carga de peso inmediatamente y derivar al paciente diabético a un Servicio de pie de alto riesgo o un médico con experiencia en la evaluación y manejo del pie diabético. El tratamiento exitoso depende de la prontitud del diagnóstico y el manejo mediante un yeso de contacto total durante varios meses, hasta el cese de la inflamación y consolidación de la fractura (si está presente).
| Estrategias prácticas para prevenir las úlceras y amputación de los pies |
Para las personas con polineuropatía simétrica distal relacionada con la diabetes (PND), los traumas menores relacionados con zapatos que no calzan bien pueden preceder a la ulceración del pie.
En Australia se han adaptado las pautas de las guías internacionales al contexto local priorizando las recomendaciones basadas en la evidencia y la educación.
Para las personas con PND, el primer paso es la educación del paciente con diabetes y sus familiares, para ayudarlos a comprender que la sensibilidad de los pies se reduce. Se debe desarrollar un plan de acción para los pies que incluya la educación estructurada sobre el cuidado de los pies y la revisión del calzado.
La discusión inicial en la práctica general (mientras se espera la revisión de podología) para personas con riesgos moderado y altos puede incluir consejos sobre el calzado seguro, la evitación de lesiones térmicas y, aprender a revisar sus pies para prevenir complicaciones.
La discusión esencial incluye la importancia de la protección de los pies. Las personas con diabetes no deben caminar descalzas o en calcetines, tanto en interiores como en exteriores y deben cortar las uñas de los pies en línea recta. Si se constata un aumento en la carga de actividad de los pies, se debe alentar a las personas con diabetes a llevar calzado adecuado y aumentar el autocontrol para detectar cualquier signo de lesión.
Todas las personas con diabetes y pérdida de la sensibilidad de protección o enfermedad arterial periférica deben hacerse una inspección diaria de sus pies, el secado cuidadoso de los pliegues interdigitales y la aplicación de emolientes tópicos para evitar la sequedad cutánea. Las personas con PND y sus familias deben comprender que los problemas en los pies pueden ocurrir sin dolor y que deben buscar tratamiento rápidamente para cualquier problema que en ellos aparezca.
| Sistema de Estratificación del Riesgo del International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) | |||
| Categoría WGDF | Riesgo de úlcera | Factores de riesgo | Reevaluación y derivación |
| 0 | Muy bajo | Sin pérdida de sensación protectora ni enfermedad arterial periférica | Evaluación anual |
| 1 | Bajo | Pérdida de la sensibilidad rotectora o enfermedad arterial periférica | Reevaluación cada 6 a 12 meses |
| 2 | Moderado | Pérdida de la sensibilidad protectora y enfermedad arterial periférica o Pérdida de la sensibilidad protectora y deformidad del pie o Enfermedad arterial periférica y deformidad del pie | Reevalución cada 3 a 6 meses Derivación a Podología Dentro de las 6 a 8 semanas |
| 3 | Alto | Pérdida de la sensibilidad protectora o deformidad del pie y uno de: • antecedentes de una úlcera en el pie • amputación de miembros inferiores • enfermedad renal en etapa terminal | |
| Conclusiones |
Todos los adultos con diabetes requieren la evaluación anual de la pérdida de la sensibilidad protectora. La pérdida de la sensación protectora en una persona con diabetes indica un pie en riesgo.
Los médicos generales pueden reducir el desarrollo de úlceras del pie relacionadas con la diabetes a través de un mayor control de los pies, educación para el autocuidado de los pies y calzado adecuado y, derivación oportuna a podología para problemas no ulcerosos del pie.
*Resumen objetivo Dra. Marta Paponetti