Manteniendo y mejorando la salud oral en niños pequeños

La salud oral es una parte integral de la salud general de los niños. La caries dental es un proceso patológico común y crónico con importantes consecuencias a corto y largo plazo.

La prevalencia de caries dental sigue siendo superior al 40% entre los 2 a 19 años.

Aunque las visitas al dentista han aumentado en todas las categorías de edad, raza y ubicación geográfica en los Estados Unidos, siguen existiendo disparidades y una parte significativa de los niños tiene dificultades para acceder a la atención dental.

Como profesionales de la salud responsables de la salud general de los niños, los pediatras se enfrentan con frecuencia a la morbilidad asociada con la caries dental.

Debido a que los niños más pequeños visitan al pediatra con más frecuencia que al dentista, es importante que los pediatras conozcan el proceso de la enfermedad de la caries dental, la prevención de enfermedades, las intervenciones para mantener y restaurar la salud y los determinantes sociales de la salud oral de los niños.

La caries dental es la enfermedad crónica infantil más común, a pesar del aumento de las visitas al dentista.¹ El 23 % de los niños estadounidenses de 2 a 5 años, el 52 % de los niños de 6 a 8 años y el 57 % de los jóvenes de 12 a 19 años de edad tienen caries.²

La prevalencia total de caries dental en jóvenes de 2 a 19 años de edad entre 2015 y 2017 fue del 45,8 %.³ Persisten disparidades significativas en la recepción de atención dental preventiva infantil, con niños pequeños, niños sin seguro, niños que viven en la pobreza, los niños negros no hispanos, los niños de hogares que no hablan inglés, incluidos los inmigrantes y refugiados, y los niños con necesidades especiales de atención de la salud tienen menos probabilidades de recibir la atención de salud oral preventiva de lo que necesitan.^2–5

Los niños indios americanos/nativos de Alaska tienen la las tasas más altas de caries dental en los Estados Unidos.⁶ Las razones de estas disparidades son multifactoriales y se explican con más detalle en el Resumen de datos del Servicio de Salud Indígena “Oral Health of American Indian and Alaska Native Children Aged 1–4 Years: Resultados de la Encuesta  de salud oral de IHS” 2018–19 y en la declaración de política de la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) “Caries en la primera infancia en comunidades indígenas”, que se enfoca en los desafíos específicos dentro de esta población.^6,7 Hubo ligeras mejoras con el tiempo.

Se evidenció una disminución de 10 puntos porcentuales en la caries dental no tratada en los dientes primarios de niños de 2 a 5 y de 6 a 8 años y en los dientes permanentes de adolescentes de 12 a 19 años al comparar los datos de 2011–2016 con 1999– 2004. Los niños mexicoamericanos, los niños cerca del umbral de la pobreza y los niños por debajo del umbral de la pobreza vieron mejoras en las caries dentales no tratadas; sin embargo, las disparidades continúan persistiendo.²

En la superficie del diente tiene lugar un proceso dinámico que implica una constante desmineralización y remineralización del esmalte dental (el equilibrio de la caries).^8,9 Múltiples factores afectan ese proceso dinámico y puede manipularse de manera que incline la balanza hacia la enfermedad (desmineralización) o la salud (re mineralización). Estos factores incluyen bacterias, azúcar, saliva y fluoruro. Debido a que estos factores se pueden manipular, los pediatras y las familias pueden prevenir, detener o incluso revertir el proceso de la enfermedad. Diferentes estructuras y tejidos orales tienen comunidades microbianas diferentes y distintas (microbiomas).¹⁰

El microbioma oral en la superficie del diente se conoce como placa dental.

Durante el proceso patológico de la caries dental, predominan en la placa dental bacterias acidúricas y acidogénicas. Streptococcus mutans se asocia más comúnmente con la caries dental, aunque existe una comunidad patógena más grande.¹¹ Cuando los factores ambientales permiten seleccionar estas bacterias patógenas en la placa dental, comienza el proceso de la enfermedad.

Un factor ambiental clave que permite la selección y proliferación de estas bacterias patógenas es la ingesta de azúcar en la dieta. Debido a que estas bacterias tienen la capacidad de fermentar azúcares, producir ácido y disminuir el pH de la placa dental, hacen posible la selección de otras bacterias acidúricas y acidogénicas que contribuirán a la enfermedad. A medida que más bacterias producen más ácido, el pH en la superficie del diente disminuye. Este proceso provoca la desmineralización del esmalte dental. Sin obstáculos, estos largos períodos de bajo pH y desmineralización darán como resultado la cavitación.

La saliva es un factor importante para amortiguar el pH bajo y equilibrar estas presiones de desmineralización con la remineralización.¹²

Además de actuar como un agente amortiguador, la saliva también elimina las partículas de alimentos de la cavidad oral y proporciona un ambiente rico en calcio y fosfato para ayudar en la remineralización e incluye proteínas que tienen actividad antimicrobiana. Cuando se impide el flujo salival (p. ej., por enfermedad, iatrogénica), el pH puede disminuir a un nivel más bajo, inclinando la balanza hacia la desmineralización (enfermedad). Además, el tiempo que lleva volver a un pH normal es más largo.¹² Otro factor importante que puede afectar el equilibrio de la desmineralización y la remineralización es el fluoruro.

Se encuentran disponibles revisiones más detalladas sobre el fluoruro en otros lugares.^13–15 Sin embargo, es importante que los pediatras y otros proveedores de atención médica infantil entiendan cómo el fluoruro influye en el equilibrio de la caries.

Evaluación del riesgo de caries Idealmente, los esfuerzos de prevención primaria anticiparán y evitarán la caries antes del primer signo de enfermedad. Las estrategias preventivas para esta enfermedad crónica multifactorial requieren un enfoque integral y multifocal que comienza con la evaluación del riesgo de caries. Es necesario evaluar el riesgo de caries de cada niño y adaptar las estrategias preventivas a los factores de riesgo específicos para mantener y mejorar la salud bucal.

No existe una herramienta única que tenga en cuenta todos los factores de riesgo y prediga con precisión la susceptibilidad de un individuo a la caries. Sin embargo, los pediatras pueden monitorear la salud bucal, tanto en el consultorio como a través de telesalud, centrándose en los factores de riesgo clave para la caries dental asociados con la dieta, las bacterias, la saliva y el estado de los dientes (es decir, la experiencia actual y previa de caries).

De acuerdo con las pautas de Bright Futures, los pediatras pueden realizar un examen de detección de salud oral de la boca en cada visita de niño sano para detectar signos de caries. Cada visita es una oportunidad para evaluar el riesgo, discutir la reducción del riesgo, modificar comportamientos e identificar objetivos para mejorar la salud bucal. La herramienta de evaluación de riesgos para la salud oral de AAP/Bright Futures, que incluye fotografías de hallazgos clínicos en el examen de la cavidad oral, se puede encontrar en https://downloads. aap.org/AAP/PDF/oralhealth_RiskAssessmentTool.pdf.¹⁸

Los azúcares (pero no los sustitutos del azúcar) son un factor de riesgo crítico en el desarrollo de caries.^{19, 20}

Esto no incluye los azúcares naturales y están presentes en frutas y verduras enteras o productos lácteos. El riesgo de caries es mayor si los azúcares se consumen con alta frecuencia (y, por lo tanto, en grandes cantidades) y se encuentran en una forma que permanece en la boca durante largos períodos de tiempo), dormir con un biberón (con líquidos que no sean agua), refrigerios frecuentes entre comidas de azúcares/almidón cocido/bebidas azucaradas, alimentos pegajosos (pasas, refrigerios de frutas y vitaminas gomosas, por ejemplo) e ingesta frecuente de medicamentos azucarados.

El factor de riesgo más importante y predictivo de caries es la experiencia previa con caries. Este hallazgo no es sorprendente, considerando que los factores que iniciaron el proceso de la enfermedad a menudo continúan existiendo a lo largo del tiempo. La adquisición temprana de S. mutans también es un factor de riesgo importante para la caries en la primera infancia y la experiencia futura de caries.²¹

Evidencia sólida demuestra que las madres son una fuente principal de colonización de S. mutans para sus hijos (p. ej., compartir utensilios, limpiar el chupete con la boca).²² Por lo tanto, un factor importante asociado con el riesgo de caries en niños pequeños es la presencia reciente o actual de caries dental activa en el padre/cuidador principal. Debido a que es probable que las bacterias se transmitan verticalmente, la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades orales en los padres/cuidadores del niño son muy beneficiosos, especialmente durante el embarazo.

La atención y el tratamiento dentales se pueden proporcionar y se recomiendan durante el embarazo. No existe un riesgo materno o fetal adicional en comparación con el riesgo de no brindar atención dental.²³

Las anomalías en el flujo salival y la estructura de los dientes están asociadas con el desarrollo de caries.

Las enfermedades (p. ej., diabetes mellitus, síndrome de Sjogren, fibrosis quística) y los medicamentos (p. ej., antihistamínicos, anticonvulsivos, antidepresivos) provocan xerostomía (disminución del flujo salival). La xerostomía provoca una disponibilidad reducida de saliva para amortiguar el ácido producido por las bacterias patógenas, lo que aumenta su capacidad para dañar el esmalte dental.

Las variaciones en la estructura anatómica de los dientes también pueden aumentar el riesgo de caries. Por ejemplo, los dientes con defectos en el esmalte, que se encuentran con frecuencia en niños prematuros, tienen una mayor susceptibilidad a la enfermedad, al igual que los molares con fosas y fisuras profundas. Finalmente, cada vez hay más evidencia de una asociación entre la exposición al humo de segunda mano y la caries dental en los niños.^{24, 25}

> Orientación anticipada

Los pediatras pueden enfocarse en la orientación anticipada para ayudar a las familias a prevenir la caries dental al tener una comprensión clara de su etiología y los factores de riesgo que conducen y facilitan la propagación de esta enfermedad. Debido a que la enfermedad de la caries dental es multifactorial, la orientación anticipada también puede ser multifacética, con un enfoque en la disminución del riesgo de enfermedad.

> Asesoramiento dietético

Debido a que la ingesta de azúcares es un factor de riesgo tan importante para la caries dental, los pediatras pueden incorporar orientación anticipada asociada con la prevención de la caries dental en conversaciones sobre hábitos dietéticos e ingesta nutricional. El riesgo de caries puede ser menor con la lactancia materna exclusiva durante 6 meses y la lactancia materna continua a medida que se introducen alimentos complementarios durante 1 año o más, según lo deseen mutuamente el bebé y la madre que amamanta.²⁶

Para disminuir el riesgo de caries dental y aumentar las posibilidades de que mejores resultados posibles de salud y desarrollo, los pediatras pueden educar y brindar orientación a las familias sobre cómo establecer una rutina a la hora de acostarse que conduzca a una salud bucal óptima (p. ej., el programa AAP Brush, Book, Bed para padres).^27,28 No acostar a un niño con un biberón para limitar los azúcares en los dientes después del cepillado y alentarlos a dejar de tomar el biberón al año de edad. Se puede aconsejar a los padres/cuidadores sobre la importancia de reducir la frecuencia de exposición a los azúcares añadidos en los alimentos y bebidas.²⁹

Al limitar la cantidad y la frecuencia de ingesta de alimentos con azúcares añadidos, así como al evitar las bebidas azucaradas y los jugos el riesgo de caries está disminuido. Los pediatras pueden alentar a los niños a que beban solo agua entre comidas, preferiblemente agua del grifo fluorada, al mismo tiempo que desaconsejan la ingesta de jugo al 100 % antes del año de edad, limitando el jugo a 4 onzas diarias para niños de 1 a 3 años de edad y de 4 a 6 onzas diarias para niños de 4 a 6 años de edad.³⁰ Por último, los proveedores pueden aconsejar a las familias para que fomenten patrones de alimentación compatibles con las pautas del Departamento de Agricultura de EE. UU.³¹

> Higiene bucal

El valor de una buena higiene bucal radica en controlar los niveles y la actividad de las bacterias en la cavidad oral y aportar fluoruro a la superficie del diente.

Es importante recordar que las bacterias patógenas pueden transmitirse de padres/cuidadores a niños.²² Por lo tanto, es importante la orientación anticipada tanto para los padres/cuidadores como para el niño.

Los pediatras pueden alentar a los padres/cuidadores a modelar y mantener una buena higiene bucal, incluido el cepillado regular, el uso de hilo dental y una relación con su propio proveedor dental. Se debe aconsejar a los padres/cuidadores sobre el cepillado de los dientes de un niño dos veces al día tan pronto como los dientes salgan con una cantidad de pasta dental con fluoruro del tamaño de un grano de frijol.

Después del tercer año, se puede usar  una cantidad del tamaño de un guisante. Los pediatras también pueden fomentar la ayuda y la supervisión de los padres/cuidadores en el cepillado de los dientes de los niños hasta que se logre el dominio, generalmente alrededor de los 10 años de edad.^{32, 33}